癌症患者長期臥床,如何預防和處理褥瘡?

褥瘡,又稱壓瘡(Pressure Sore),或壓力性潰瘍(Pressure Ulcer),是由於區域性組織長期受壓、血液迴圈障礙、持續缺血、缺氧、營養不良等導致的軟組織潰爛和壞死。

癌症患者多體虛乏力,尤其是高齡和晚期患者更是長期臥床,隨著臥床時間延長,併發症發生的機率大大增加。有研究表明併發症的發生與臥床時間呈正相關關係,即臥床時間越長,併發症越多越重,褥瘡(壓瘡)是長期臥床併發症裡最常見的表現[1]

一旦有褥瘡發生,患者不但增添了新的痛苦從而導致生活質量更低,而且容易引發感染,甚至導致敗血症而危及生命。

為什麼會發生褥瘡?

褥瘡多見於骶骨、坐骨結節和外踝等部分。褥瘡的形成不僅與單純的機械性壓迫所造成的血液迴圈障礙有關,而且也與肢體的感覺喪失、營養不良、代謝紊亂、水腫、感染等因素,以及由於臥床,患者在床上大小便產生的糞和尿等形成的區域性溼潤等因素有關。

晚期惡性腫瘤患者由於長期採用化療或放療,骨髓抑制加上自身免疫力較低及營養障礙等因素,更易發生褥瘡。一旦出現褥瘡,將很難治癒,而且易發生感染甚至敗血症。

有關褥瘡的形成原因,通常認為是壓力、磨擦力、剪力所造成的,其中壓力是最重要的因素。以往認為褥瘡只發生於長期臥床者,但現在已經證實,只要施加足夠的壓力和足夠長的時間,任何部位都可發生缺血和潰瘍。

老年患者心血管、神經和內分泌功能均已減退,面板營養缺乏,彈性下降,因此老年患者長期臥床更易導致褥瘡發生。若臥床時間超過 24 小時,就應該進行臥床相關併發症的預防和處理,早期預防和處理能大大減少褥瘡及其它併發症的發生[2]

褥瘡是如何分期的?

褥瘡在臨床上通常按其形成過程分為紅斑期(I度)、水泡期(II度)和潰瘍期(III度)。臨床上 I 到 II 度褥瘡多見,但如不及時處理可發展至 III 度褥瘡,III 度褥瘡一般病程長而且癒合慢,給患者帶來相當大的痛苦和經濟負擔[3]

美國國家壓瘡協會(National Pressure Ulcer Advisory Panel,NPUAP)1998年將褥瘡分為四期:

  • I期:面板完整,在受壓發紅區以手指下壓,顏色不會變白;
  • Ⅱ期:面板損傷在表皮或真皮,潰瘍成表淺性,臨床上可看到擦傷、水泡、淺的火山口狀傷口;
  • Ⅲ期:傷口侵入皮下組織,但尚未侵犯筋膜,臨床上可見深的火山口狀傷口;
  • Ⅳ期:組織被破壞或壞死至肌肉層、骨骼、支援性結構(如肌腱、關節囊)。

如何預防褥瘡的形成?

首先是減輕區域性受壓時間與強度,其次就是保持面板乾淨和光滑,必要情況下可進行全身營養支援。

減輕區域性受壓時間與強度

給予患者柔軟的床鋪及坐椅,對骨突出部位給以氣圈、棉墊,也可以對受壓部位進行按摩。

可以使用氣墊床預防褥瘡,除普通氣墊床外,現在市場上有電動防褥氣墊床。電動防褥氣墊是通過規律迴圈、間隔 2.5~3 分鐘交替充放氣的方式,不斷改變患者受壓部位的受壓點,縮短區域性受壓時間,從而對受壓部位提供更好的血液迴圈,減輕壓力所導致的疼痛帶來的痛苦,降低家人的護理時間和操作強度。

對長期坐輪椅的患者而言,坐骨結節是最易發生褥瘡的部位,最好能每 20~30 分鐘移動一次受壓部位,也可通過使患者在椅內前傾、後仰、側斜等達到目的,或者使用電動輪椅自動調節體位也是可行的。

勤翻身

晚期腫瘤患者營養差,加上腫瘤本身的消耗、機體面板抵抗力低、處於強迫體位(例如病情危重,生命體徵不平穩時不能翻身)時間長等因素,很容易發生褥瘡。

長期臥床的患者應 2 小時左右翻身 1 次,具體時間間隔可視具體情況和所用的床墊而定。

患者側臥位時,為避免股骨大轉子和外踝受壓,可讓患者身體呈一定角度。軟墊或泡沫塑料可用於防止踝或膝關節等骨性隆凸部位的直接接觸,在小腿下放置軟墊可使足跟懸空以免受壓。應該特別注意圈形墊子會使中央的組織血流量減少,對防治褥瘡有害無益。

為減少磨擦力和剪力,在把患者搬離床或輪椅時,不是拖動而是把患者抬起來再移動。要保持椅面和床面平整,沒有硬物和多餘的小東西。用軟布等包裹可保護肘、足跟等處免受擦傷。避免臥床患者頭部長時間抬起超過 30 度,以免骶尾部、足跟部承受過大壓力和剪力而加速褥瘡形成[2]

對不願翻身的患者,要積極查詢原因,比如是否有疼痛?體力不夠?胸腹水?腫瘤進展?病理性骨折?靜脈血栓? 腦卒中?老年性痴呆?若有相應病因應進行相應的治療,以免加重病情,增加痛苦。

保持床鋪的乾燥平整,避免潮溼皺褶等對面板的刺激

保持面板清潔乾燥,對大小便失禁、腸瘻、陰道膀胱瘻的病人要特別注意護理。防止潮溼,治療大、小便失禁,如果無效則應考慮留置尿管並及時清理,勤換床單或使用吸水的襯墊,儘量保持區域性面板乾燥。

另外,也要注意傷口引流和排汗過多引起的面板潮溼。

增強營養,均衡飲食

若血清白蛋白水平低於 35 g/L 或體重減輕超過 15%,即認為存在明顯的營養不良。營養狀態低下會導致抵抗力明顯下降,營養失衡則會導致面板失去原有的活力,彈性減小;此外,肌肉消瘦和體重明顯下降也會使患者的面板和骨頭之間緩衝作用降低,從而在一定程度上增加了患者出現褥瘡的危險,也會影響面板的抗感染和修復能力。

所以,確保病人攝入充足的營養,適當給予高糖、高蛋白、高維生素C飲食,多進食富含蛋白質和膠原的食物,增加維生素和礦物質的攝入,能在防治褥瘡上起到提供物質基礎的作用。

惡性腫瘤患者在飲食上要注意調整飲食習慣,飲食均衡,保持碳水化合物、脂肪、蛋白質的攝入合理;供給充足的營養及水分,保證老年患者足夠的熱量和蛋白質,保持水電解質的平衡;多吃新鮮蔬菜水果,不能過分挑食偏食。

如果進食有困難則可進行鼻飼加強腸內營養,部分不能鼻飼的患者給予靜脈內營養支援治療。對有維生素、微量元素或礦物質缺乏時應給予相應的補充。配合腸內外高營養治療,營養狀況獲不同程度改善,可減小發生褥瘡的危險,能夠有效減少壓迫性損傷,對新組織的重建和舊組織的癒合起到至關重要的作用[4]

出現褥瘡了,怎麼辦?

褥瘡一旦形成,應及時就醫,對褥瘡灶應按外科換藥等處理。

  • 對已出現的I度褥瘡可配合 TDP 燈區域性照射,區域性面板出現皸裂時可塗安息香酊或金黴素眼膏等藥膏,可起消炎作用並使在褥瘡灶形成一層保護膜。
  • 通常對淺II度褥瘡創面用 3% 碘酒消毒創面及周圍面板,用無菌針頭刺破水泡,將泡內積液擠出,創面以生理鹽水加慶大黴素溼紗布敷貼,再用幹紗布覆蓋固定,每日換藥 1 次。
  • 深II度和III度的創面,以 3% 碘酒消毒創面及周圍面板後,用雙氧水沖洗並清除壞死組織至創面不出血,再按淺II度創面換藥方法治療,每日換藥 2~3次。

有研究者[3]提出II期的褥瘡患者,使用滑石粉治療亦可獲得較好效果,將滑石粉用單層紗布包裹成大小不等的小包,在高壓滅菌後使用。操作時先用碘伏消毒水泡及周圍面板後,用備好的滅菌滑石粉小包置於水泡上,使滑石粉與創面充分接觸,並覆蓋敷料包紮。每天換藥,水泡吸收後鞏固換藥 1 到 2 天,之後用暴露療法以碘伏塗擦創面,應使創面避免受壓並儘可能幫助患者定時更換體位。此外,鹼性成纖維細胞生長因子可以加速細胞的分裂與增殖,促進創面癒合。

注意患者的心理健康

長期臥床患者往往存在著一定的不良心理,如抑鬱、消沉等。而且褥瘡的恢復和治療是一個長期的慢性過程,家人、朋友應攜手對患者進行細緻的照料,耐心進行開導和鼓勵,去除患者的焦慮、恐懼和抑鬱等負面情緒,增強患者克服困難的信心,助其以樂觀的心態接受醫護人員的指導和治療。

其它合併症的處理

  • 對合並糖尿病的腫瘤患者,應加強血糖的監測與控制,使血糖控制在理想水平,以促進褥瘡修復;
  • 對低白蛋白血癥的腫瘤患者(血清白蛋白濃度低於 34g/L),因白蛋白的生物轉化應用受影響,應積極給予補充白蛋白,予以藥物和營養等有效治療,以促進褥瘡修復;
  • 對病理性骨折的腫瘤患者,應注意患肢的制動及監測血供,並在易受磨擦的部位墊棉花墊保護組織;
  • 感染患者則需積極行抗感染治療;
  • 對大小便失禁、腸瘻、陰道膀胱瘻等腫瘤患者,應相應的加強區域性護理,以免褥瘡的發生及加重。

褥瘡的預防和處理方面,有哪些常見的誤區?

美國衛生保健政策研究所(Agency for Healthcare Research and Quality,AHRQ)指出褥瘡護理的四大誤區[5],在危險區域禁止以下行為:

  • 酒精擦拭;
  • 油膏塗抹;
  • 冰敷;
  • 熱烤。

按摩受壓部位不可取

目前不少護理行為仍採用按摩受壓部位的方法來預防褥瘡,這是不可取的。軟組織受壓部位變紅是正常保護性反應,稱反應性充血,由氧供應不足而引起,通常受壓引起的充血使區域性尚能保持 1/2 或 1/3 的血液供應。

連續仰臥 1 h的患者背部受壓變紅,變換體位後一般可在 30~40 分鐘內褪色,不會使軟組織受損傷,此時按摩將導致更嚴重的創傷。

防褥瘡氣圈不可取

現在為數眾多的護理仍在使用氣圈預防褥瘡,這也是不可取的,因為充氣的氣圈將面板的靜脈迴流阻斷,不利於中心部位面板血液迴圈[6]

總結

總之,隨著我國惡性腫瘤總體發病率逐年的上升,長期臥床患者尤其是晚期惡性腫瘤患者的數量增加,褥瘡的發生率也將不斷增加。患者及其家人和朋友應認識到長期臥床易併發褥瘡的客觀事實,瞭解褥瘡的發病原因,認識到其發生發展及預後,積極採取措施加以預防和處理,可以提高長期臥床的腫瘤患者的生存質量,減輕痛苦並延長生命。

參考文獻

  1. 甘方園.臥床相關併發症的影響因素及其護理[J].飲食保健, 2017,4( 21):240.
  2. 殷美杏.老年患者發生褥瘡的危險因素及預防[J].解放軍護理雜誌,2002,19(2):23-25.
  3. 王青麗,夏秋江.滑石粉治療II期褥瘡臨床療效觀察[J].中華護理雜誌,2004,39(2):152.
  4. 鄭麗.臨床護理對於晚期腫瘤患者褥瘡的預防作用[J].世界最新醫學資訊文摘,2015,15(16):189-190.
  5. 張慶玲,劉玉馥,謝剛敏,王仙園.壓瘡研究進展[J].護理研究,2007,21(5):1319.
  6. 黨玉民.老年臥床患者褥瘡的預防及護理[J].中國現代藥物應用,2010,4(1):192-193.

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