搭橋後再放支架，美國前總統克林頓為何經歷這些？

從 2004 年 9 月到 2010 年 2 月，美國前總統比爾 · 克林頓在近 6 年的時間裡先後接受了 3 次手術，分別是心臟搭橋手術、清除左胸腔積液和瘢痕組織手術、冠狀動脈支架植入術。這段聽上去有點“複雜”的治療經歷中的一些片段，很多冠心病患者可能都會遇到。接下來就帶您來了解下。

為什麼患冠心病？肥胖可能是“元凶”

其實，動脈粥樣硬化從青少年時期就已經開始。1998 年發表的 Bogalusa 心臟研究結果提示，2~15 歲兒童的動脈粥樣硬化病變發生率達 7%，而 26~39 歲人群則高達 70%^[1]。隨著斑塊的不斷積聚，動脈逐漸變得狹窄，斑塊還可能突然破裂導致動脈完全堵塞。

在這個過程中，如果存在高血壓、糖尿病、肥胖、吸菸、精神壓力大等情況，粥樣硬化的進展會加速。嚴重的粥樣硬化如果影響了心肌的血液供應，就會發生冠心病。

分析克林頓發生冠心病的原因，肥胖、飲食很可能佔有很大比重。1993 年，克林頓剛入主白宮時，白宮的廚師習慣於做高脂肪、高糖的食物，克林頓的體重激增。在 1999 年的體檢中，白宮醫生指出，總統的體重增加了 8 公斤，腰圍增長尤為明顯，而腹部肥胖正是冠心病的重要危險因素^[2]。有研究發現，BMI 每升高 5kg/m²，發生冠心病的風險會增加 29%^[3]。BMI 是體質指數的縮寫，計算方法為體重除以身高的平方。與體重正常的成人相比，超重及肥胖成人發生心肌梗死的風險分別升高 26% 和 88%^[4]。此外，擔任總統的壓力很可能讓病情雪上加霜。

克林頓為何選擇搭橋手術？

2004 年 9 月，58 歲的克林頓卸任不到 4 年。某天，他感到胸悶，隨後突發胸痛，立刻被送往醫院。血管造影后，醫生確定他有幾條動脈的堵塞程度超過了 90%^[5]。數天後，克林頓做了心臟搭橋手術。

搭橋手術，醫學上的正式名稱是冠狀動脈旁路移植手術（CABG），實際上就是選取患者其他部位的血管，在發生病變的血管旁另行搭一座“橋”，新建一條為缺血心肌供血的“通路”。這條新的血管被稱為橋血管，替代了克林頓堵塞的動脈。這次緊急搶救挽救了他的生命。

為什麼醫生直接選擇了搭橋，而不是創傷更小的介入手術？兩種手術的適應人群存在差別，醫生在選擇時會考慮患者的身體情況、冠脈病變的複雜程度等。如果屬於以下情況，更適合接受搭橋手術。

• 冠脈重要部位或多支血管病變。左主幹是左側冠狀動脈的起始部，是一處“咽喉要道”，對該處病變通常考慮搭橋手術。如果三支重要血管同時有病變，選擇介入治療可能需要植入多個支架，出現支架併發症的機率大，也會加重經濟負擔，而搭橋術可以同時搭多支血管，且不增加過多費用。
• 伴有心功能不全。這類患者通常需要完全血運重建，以促進缺血心肌的恢復。所謂“完全血運重建”，指對所有狹窄超過 50%、直徑超過 2.0 毫米的血管都實施“再通”。搭橋手術可以較好地達到這一目的。
• 伴有糖尿病。糖尿病患者置入支架後易發生再狹窄，搭橋手術在此方面具有優勢。
• 心肌梗死後繼發其他疾病。繼發心室破裂、室壁瘤形成、室間隔穿孔和二尖瓣關閉不全等情況，會嚴重影響心功能，醫生在搭橋手術的同時，便於處理這些情況。

克林頓有數條動脈的狹窄都超過了 90%，這應該是醫生選擇搭橋的原因。

心臟搭橋後，還能再次手術嗎？

2005 年 3 月，克林頓再次手術，此次手術的目的是處理左側胸腔積液和瘢痕組織，胸腔積液和瘢痕組織形成是搭橋手術的常見併發症，約 5%~10% 的患者會出現胸腔積液^[6]。

2010 年 2 月，克林頓再次入院，在冠狀動脈中植入了兩個支架。此次手術的可能原因是，橋血管出現了問題或其他動脈出現了新狹窄。橋血管閉塞並不罕見，部分研究表明，如果選用手部的橈動脈或者腿上的大隱靜脈，搭橋術後 10 年橋血管的通暢率為 51.3~60.4%^[7]。對搭橋患者隨訪 25 年發現，需要再次血運重建者（搭橋或者植入支架）比例達 54％^[8]。

像克林頓這種，曾經接受了搭橋手術，隨後再次出現了血管狹窄或閉塞者，仍然可以選擇再次手術。

• 曾經放過支架者，如果沒有植入支架和搭橋手術的禁忌情況，兩種手術方式都可以選。如果存在一種手術方式的禁忌，則優選另一種沒有禁忌證的手術方式。
• 曾經接受過冠脈搭橋手術者，醫生多不建議二次開胸搭橋，因為嚴重的心包粘連會明顯增加手術的難度和風險。如果冠脈條件允許，醫生會考慮進行介入手術植入支架，若確實不適合植入支架，會選擇積極的強化藥物治療。克林頓即屬於這種情況，再次植入了支架。如果不適合植入支架，強化藥物治療後也無法控制病情，少部分適合的患者也可以考慮二次開胸搭橋。

總之，做完冠脈搭橋手術並不能一勞永逸，即使接受規律治療，仍有再次發生心肌梗死等事件的風險。出現再狹窄後，醫生會根據患者的具體情況決定治療策略，放置支架、強化藥物治療等都是可以選擇的方案。