放了支架後仍有胸悶，會是怎麼回事？

已經做了介入手術在心臟的冠脈放入了支架，為什麼仍然有胸痛、胸悶發作？與以下原因有關。

支架內出現血栓^[1]

冠心病本身就存在形成血栓、堵塞動脈的風險，因此需要堅持服用抗血小板藥物。植入支架後，雖然重新恢復了心肌的血液供應，但是並不能阻止血小板繼續聚集形成血栓，並且支架本身作為一種異物，也會粘附血小板在支架內形成血栓。因此，植入支架後就需要更強的抗血小板作用，醫生一般會建議服用兩種抗血小板藥物一段時間，通常是 1 年，一般是阿司匹林聯合氯吡格雷或替格瑞洛。植入支架後如果擅自減量或者停用抗血小板藥物，會增加發生支架內血栓的可能性。

在支架植入後 1 個月內，如果出現胸痛、胸悶等不適，一定要及時就診，醫生通常會懷疑出現了支架內血栓，一般會通過檢查明確診斷並予以處理。檢查常包括心電圖檢查、抽血查心肌損傷標誌物等，如果心電圖出現特徵性改變（支架段血管對應的心電圖出現 ST 段抬高），心肌損傷標誌物逐漸升高，提示支架內血栓形成的可能大，一般要進一步複查冠脈造影明確診斷，必要時醫生可能建議通過介入手術進行血栓抽吸等治療。

另外，有支架內血栓形成者，醫生會詢問是否規律服用雙聯抗血小板藥物，如果服用氯吡格雷，會考慮是否氯吡格雷對其效果不佳（醫學上稱氯吡格雷抵抗），可能會考慮替換為替格瑞洛。

支架內再狹窄^[1][2]

保持健康的生活方式，規範服用藥物，嚴格控制血壓、血糖、血脂和體重，對於冠心病管理至關重要。植入支架後依然大量吸菸、不戒酒、不減肥、不運動、繼續高鹽高脂飲食，擅自減藥或停藥，有可能刺激支架部位的血管內膜增生，使支架內的血管再度狹窄，影響冠脈血流，導致再次出現胸悶、胸痛等心肌缺血癥狀。

如果在支架植入後 6 個月內再次發作胸痛、胸悶，醫生通常會考慮出現了支架內再狹窄，一般會建議複查冠脈造影。如果明確為支架內再狹窄，可能建議介入手術——通過在支架內用塗有藥物的球囊擴張或者再次植入支架以改善狹窄。

對於出現再狹窄者，醫生還會評估血壓、血脂、血糖、體重以及吸菸等高危因素的控制情況，要求達到以下控制目標：

• 養成良好的生活習慣，包括戒菸限酒、低鹽低脂飲食、合理進行體育鍛煉、避免過度勞累、保持平和的情緒等。超重和肥胖者在 6～12 個月內減重 5%～10%，將體質指數[BMI，即體重（kg）除以身高（m）的平方]控制在 25kg/m² 以下。
• 規律服用抗血小板藥物以及控制心率、降脂、降壓、降糖等藥物。將平靜時的心率控制在 55～60 次/分；血脂中的低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C，即“壞膽固醇”）控制在 1.8 毫摩爾/升（mmol/L）以下；血壓控制在 130/80 毫米汞柱（mmHg）以下。血糖則要求糖化血紅蛋白（HbA_1c）小於 7.0%。
• 定期心內科門診複查，遵從醫囑合理調整長期用藥。

存在冠脈微血管病變^[3]

心臟的冠脈是巨大複雜的樹狀系統，支架只能植入在大的冠脈內。但是，對於冠脈迴圈影響更大的往往是一些微小血管，這是我們無法看到也無法通過介入手術處理的。如果合併有冠脈微血管病變，即使植入支架也無法改善由微血管病變導致的症狀，因此在手術後仍有可能出現胸痛、胸悶等不適。

通常，在常規藥物治療基礎上，如果服用硝酸酯類藥物仍然不能完全改善胸悶、胸痛等不適，醫生會考慮加用改善微迴圈的藥物，例如尼可地爾。

殘留有血管病變未處理

心臟表面的冠脈有 3 個主要分支——前降支、迴旋支和右冠狀動脈，這三支血管又有很多分支。很多人尤其是老年人和合並糖尿病、慢性腎臟病的患者，常在冠脈的多支或單支的多處血管存在病變。

單次介入治療通常只能處理最嚴重的冠脈病變，殘留血管病變未處理或者殘留病變嚴重鈣化、扭曲無法處理，都有可能使得植入支架後仍然出現胸悶、胸痛等不適。對於此類患者，醫生可能考慮繼續通過介入手術處理殘留病變，並予以充分的藥物治療。

冠心病以外的因素

除心臟以外，胸部還有氣管、肺、食管、縱隔、胃、神經、肌肉等器官組織。如果出現的胸悶等不適與支架植入術前性質不同，尤其是伴有其他症狀，例如咳嗽、咳痰、咳血、反酸、燒心、噁心、嘔吐等，醫生會考慮冠心病以外的原因。除完善檢查排除冠脈病變，還可能進一步針對其他系統進行檢查，以明確胸悶的原因。

綜上，多種原因均可導致支架植入後再次出現胸悶、胸痛等不適，養成健康的生活方式、合理規範用藥、嚴格控制冠心病高危因素、定期心內科門診隨訪，必要時複查冠脈造影，可有效防治此類症狀發生發展，從而改善生存質量。