服用抗血小板藥物，還需要吃“胃藥”嗎？

阿司匹林、氯吡格雷這些抗血小板藥物，幾乎是冠心病的治療“必備”藥物。但是，抗血小板藥物本身也是一把雙刃劍，在抑制血栓形成的同時，也可能損傷消化道，導致從輕微消化不良到致命性潰瘍出血、穿孔等不同的表現。這也是有些人在服用抗血小板藥物的同時吃“胃藥”的原因。

抗血小板藥常增加消化道出血風險，“胃藥”可提供保護

現有資料顯示，常用抗血小板藥物阿司匹林，可使消化道損傷的危險增加 2~4 倍^[1]，每 1000 位使用阿司匹林的人中，每年大約有 1.2 人出現嚴重消化道出血^[2]。另一種抗血小板藥物氯吡格雷導致消化道出血的機率與阿司匹林相似^[3]。當阿司匹林與氯吡格雷一同使用時，消化道出血的可能性會明顯增加，比使用單獨一種的風險升高 2~3 倍^[4][5][6]。

因此，對於需要堅持服用抗血小板藥物者，醫生會對治療過程中的出血風險進行預估，尤其是消化道出血風險。若出血風險較高，通常會考慮給予額外保護，一般是加用質子泵抑制劑（PPI，藥名中一般含有“拉唑”）或組胺受體拮抗劑（藥名中一般含有“替丁”），例如奧美拉唑、埃索美拉唑、雷尼替丁等。這類藥物常被用於治療胃病，也就是大家通常認為的“胃藥”，它們的作用主要是抑制胃酸分泌，從而保護胃黏膜免受過多胃酸的侵蝕而損傷出血，因此相應的就會減低發生消化道出血的機率。

用不用“胃藥”？主要看消化道出血風險

以下人群發生消化道出血的風險較高，醫生一般會考慮加服質子泵抑制劑或組胺受體拮抗劑。

• 曾出現過消化性潰瘍或消化道出血。
• 需要聯合兩種抗血小板藥物治療，尤其是需要聯合抗凝藥物治療。
• 有以下 2 項及以上危險因素者：年齡不小於 65 歲，正在使用糖皮質激素，伴有消化不良或者胃食管反流。

對於上述人群，醫生在建議預防性使用“胃藥”前，一般會先行篩查是否存在幽門螺桿菌感染，其會助長胃酸對胃黏膜的破壞。若檢查結果為陽性，一般會建議先服用藥物根除幽門螺桿菌。

用什麼？“拉唑”使消化道出血減少近九成

“拉唑”和“替丁”這兩類“胃藥”都能減少服用抗血小板藥物期間發生消化道出血的風險，但似乎“拉唑”的效果更勝一籌。有研究顯示，對於接受抗血小板藥物治療者，服用“拉唑”這類藥物可以使消化道出血事件減少 87%^[7][8]。

因此，對於評估消化道出血風險較高者，醫生一般會建議在服用抗血小板藥物的前 6 個月，同時服用“拉唑”這類藥物，在 6 個月後，可間斷口服“拉唑”或者改為口服“替丁”類藥物。

實際上，使用哪種抗血小板藥對於“胃藥”的選擇也會造成影響。例如氯吡格雷，這個藥物需要通過肝臟轉化後才能發揮抗血小板作用，而有些“拉唑”（例如奧美拉唑、埃索美拉唑）會影響肝臟對氯吡格雷的轉化，因此也就削弱了其抗血小板作用。所以對於正在服用氯吡格雷者，醫生一般會盡量避免使用奧美拉唑和埃索美拉唑，而選擇對抗血小板作用影響較小的泮托拉唑、雷貝拉唑等。

用“胃藥”，也要警惕副作用

服用“胃藥”會降低出現消化道出血的風險，但長期服用也可能伴隨一些其他問題，使用中要警惕。

降低抗血小板效果

如前文所說，氯吡格雷這類藥物，抗血小板效果可能會被一些“胃藥”減弱，但醫生在選擇藥物時通常會考慮到這一點。

可能增加心血管事件

部分研究顯示，“拉唑”這類藥物會降低血管的舒張功能，因此從理論上說，血管可能更“易堵”，也就是說有可能潛在地增加發生心肌梗死等心血管事件的機率^[9]。但是，長期使用“拉唑”是否會增加冠心病患者發生心血管事件的風險，目前尚沒有充足的證據證實。

此外，長期應用“拉唑”還可能導致維生素 B12 吸收障礙、低鎂血癥、骨質疏鬆、骨折、肺炎、高胃泌素血癥等，用藥期間醫生會建議密切監測。

總體來說，“胃藥”是相對安全的藥物，對於使用抗血小板藥物者，醫生會進行綜合評估，儘量在保證有效的前提下采用最小劑量，使治療的獲益最大化。（北京大學第一醫院心血管內科楊帆醫生參與撰寫）