結直腸癌的腹腔鏡技術新進展

精華要點:

  • 腹腔鏡手術在術後恢復快、減少併發症等方面優勢明顯,療效與開腹手術基本差不多。
  • 達芬奇機器人比傳統腹腔鏡視野更廣闊、操作精細靈活,是外科醫生的好幫手,在低位直腸癌中具有優勢。 
  • 經肛門全直腸繫膜切除術不留腹壁傷口,對於肥胖、骨盆狹小的患者更有優勢。
  • 經肛門內鏡顯微手術可保留完整的直腸解剖結構,但目前僅適用於 T1 期腫瘤。

微創手術理念在外科史上具有里程碑式的意義,它倡導在治療疾病的同時,最大限度地減少病人創傷。腹腔鏡技術是這一理念在臨床中的體現。廣義上的腹腔鏡技術包括腹腔鏡技術、機器人手術,以及經自然腔道的微創手術等。

腹腔鏡在結直腸癌中的應用始於 1991 年[1]。在二十幾年的發展中,腹腔鏡手術在理論和技術層面都已趨於成熟,可行性和安全性已被大量臨床試驗證實。不僅療效和開腹手術相當,還有減少術後併發症、縮短住院時間等優點[2][3][4][5]。因此,腹腔鏡在結直腸癌的治療中有取代傳統手術、成為新治療常規的趨勢。

腹腔鏡技術的進展首先是應用的推廣,從簡單到複雜,逐漸延伸至開腹手術所能及的領域。另一進步在於新器械和新術式。

科學技術的進步帶來了更多先進的器械,如高清鏡頭、3D 腹腔鏡、達芬奇機器人。這些新技術克服了舊器械的固有缺陷,不僅腔鏡操作更接近於直接接觸的體驗,還催生了更多新穎的手術方式,使微創向無創過度。

腹腔鏡技術對適應症的拓展

任何手術都有禁區。腹腔鏡技術一步步打破禁區,擴大適應證。

直腸癌全系膜切除術

由於解剖位置的特殊,直腸癌手術難度更大,腹腔鏡在直腸癌中的應用存在爭議。

2005 年,頂尖的《柳葉刀》發表了 III 期臨床研究,顯示直腸癌腹腔鏡手術標本的切緣陽性率高於開腹手術(12% VS 6%),暫不推薦使用[2]。雖然長期隨訪結果並未見生存受損,但這一結論仍影響臨床決策[6][7]

後續的其他研究出現了不同的結果。韓國研究顯示,腹腔鏡手術的短期療效和長期生存非劣效於開腹手術[8]。在歐洲的研究中,腹腔鏡組 3 年生存率甚至稍有優勢,雖然未達到統計學意義[9]

但 2015 年權威的《美國醫學會雜誌》(JAMA) 發表的兩個臨床研究中,無論是手術成功率、手術質量及短期療效,腹腔鏡的非劣效性均未達到,也就是說,腹腔鏡不一定比開腹手術好。因此認為,腹腔鏡手術尚不能作為直腸癌的常規術式[10][11]

值得注意的是,腔鏡的操作技術會影響手術效果,這種影響可能比術式本身更為顯著。因此,儘管存在爭議,在有經驗的醫療中心,腹腔鏡技術已常規用於直腸癌的治療。

即便對於放化療後的患者,組織呈現纖維化和水腫改變,腔鏡手術也能獲得與開腹手術相似的效果[8]

晚期手術

全身化療是晚期結直腸癌的主要治療手段,但手術對於潛在根治或伴有併發症的患者仍然有價值。

有研究對比腹腔鏡在 IV 期和 I 期結直腸癌中的應用,發現手術成功率、術後併發症均與分期無關[12]。另一項研究發現,相比開腹手術,腹腔鏡手術併發症較少,術後化療開始的時間更早[13]

因此,對於 IV 期結直腸癌,當臨床考慮有手術指徵,腹腔鏡手術安全可行,且患者能夠儘早開始後續的治療。

即使對於伴有周圍侵犯的結直腸癌 (T4),腹腔鏡手術也能夠勝任。

有科學家回顧性分析了 118 例區域性晚期、行多臟器切除的結直腸癌,結果顯示僅有 6.8% 需要中轉開腹,94.6% 達到了手術切緣無腫瘤浸潤的效果[14];有研究比較了開腹和腹腔鏡在該類患者的近期療效,結果發現兩者在腫瘤切除率、圍手術期死亡率相近[15]

腹腔鏡手術雖然手術時間可能有所延長,但是術中出血更少,術後腸道功能恢復快,長期生存沒有受到影響[16][17]

特殊患者

日本的一項回顧性研究發現,不同身高體重指數 (body mass index, BMI) 的病人,腹腔鏡手術在手術時間、出血量和中轉開腹率方面沒有明顯差異[18]。與開腹手術相比,腔鏡手術在 BMI 大於 28 的肥胖患者的長期生存相近[19]。但有研究發現,結腸癌患者 BMI 不低於 35,直腸癌患者 BMI 不低於30 時,腔鏡手術風險增加[20]。對合並有肝腎心肺功能不全的患者,腹腔鏡沒有增加圍手術期死亡風險,且有減少併發症和住院時間的優點[14][21]

在老年患者,腹腔鏡的應用也是安全的。韓國一項研究對比腹腔鏡手術在 75 歲以上和 75 歲以下患者療效的差異,發現兩者在手術安全性和術後併發症方面並沒有明顯差異[22]。甚至對於 85 歲以上的患者,腹腔鏡也安全可行[23]。不僅如此,腔鏡手術配合快速康復,患者早期活動,使心肺併發症明顯降低[24]

技術與術式的進步

除了適用範圍的拓展,腹腔鏡在器械和術式方面也有重要進展。傳統的腹腔鏡系統由作業系統和錄影系統構成。醫生向患者腹腔注入二氧化碳建立氣腹,在腹部指定位置插入戳卡,溝通腹腔和外界;然後持特定操作器械經戳卡孔進入腹腔,通過觀察螢幕進行相應操作。

腹腔鏡技術有明顯的侷限性。鏡頭將腹腔的立體結構顯示在二維螢幕,缺乏立體感;腔鏡器械僵直,缺乏靈活性,有時無法完成理想的操作。

3D 腹腔鏡

3D 腹腔鏡給外科醫生呈現身臨其境的效果,縮短學習時間,但在技術上,它並非突破性的革新[25]。雖然獲得立體視野,但術者的操作仍然受限於操作器械的短板。

3D 腹腔鏡也存在許多問題,如鏡頭不能切換角度,在複雜的空間中難以展現滿意的視野;立體視覺容易使術者出現眼疲勞、眩暈等不適;價格昂貴等。因此在結直腸癌中的應用仍有爭議[26]

治療效果上,國外學者比較 3D 腹腔鏡和傳統腹腔鏡在膽囊手術中的差異,結果顯示,在手術時間、手術療效方面,3D 腹腔鏡並沒有優勢。

但在結直腸癌、胰腺癌等複雜手術中,國內研究認為 3D 腹腔鏡縮短手術時間,具有一定優勢[27][28]

達芬奇機器人

達芬奇機器人是外科器械發展史上的革命性產品。它克服了傳統和 3D 腹腔鏡的不足,給予外科醫生立體廣闊的視野,視訊系統的影象放大倍數高達 10~15 倍,其轉腕結構的機械臂模擬人手的運動,真正解放了外科醫生的雙手。   

與腹腔鏡相比,達芬奇機器人具有明顯的優勢。

首先,它能為外科醫生提供清晰的立體畫面,有利於精細結構的辨認;其次,機械臂模擬人的腕指關節,旋轉角度大,使手術操作更具有現實感,而且具有過濾震顫的機制,克服術者自身的侷限,減少意外的發生。

由於其有極高的模擬性,外科醫生操作時身臨其境,學習曲線更短,沒有腹腔鏡經驗也能迅速掌握[29]

達芬奇機器人不僅為術者帶來便利,對患者的安全性和療效也得到了證實。

回顧性研究提示,達芬奇手術的短期療效(包括手術安全性、術後併發症、住院時間等)與腹腔鏡手術相當[30],兩者的無復發生存時間也基本相似[31]

與預期不符的是,靈活的機械臂和立體視野並沒有為外科醫生縮短手術時間,甚至較腹腔鏡手術時間長[32],中轉開腹率也與腹腔鏡相似(ROLARR 研究)[33]

但在低位直腸癌,機器人手術展現出更多優勢。研究發現,與腹腔鏡手術相比,機器人手術在經括約肌間直腸癌切除術,中途轉開腹的比例更低[34][35]

更加微創的術式

從腹腔鏡到機器人,技術不斷髮展,但仍遵循相似的手術路徑:經腹壁進行腹腔操作,經腹壁切口取標本。如何減少傷口成為外科醫生思考的問題。以下幾種手術方式應運而生:

經自然腔道微創外科手術 (natural orifice spectimen extraction surgery, NOSES) 指使用腹腔鏡器械完成腹腔內手術操作,經自然腔道(直腸或陰道)取標本的腹壁無輔助切口手術。

該手術與常規腔鏡手術的區別在於標本經自然腔道取出,避免了腹壁取標本的切口,術後腹壁僅存留幾處微小的戳卡疤痕[36]

經肛門全直腸繫膜切除術 (transanal total mesorectal excision, TaTME)。是經自然腔道手術 (NOTES) 理念在直腸癌中的應用。

TaTME 術式打破傳統自上而下的手術路徑,從腫瘤遠端的直腸自下而上進行手術,分離、取標本、吻合都可經肛完成,不留腹壁傷口。該術式克服了傳統腹腔鏡的不足,對於肥胖、骨盆狹小的患者具有更大優勢。

TaTME 的療效已逐漸得到證實,回顧性研究表明該手術與傳統的腹腔鏡手術相比,在標本質量、術後併發症方面沒有明顯區別,且由於其由遠及近的手術路徑,能夠獲得更好的遠切緣[37]

近年 TaTME 國際組織統計全球 23 個國家 66 個醫療中心登記註冊的 720 手術病例,結果顯示在對於 T1~T3 期的直腸癌,TaTME 的安全性和療效均與腹腔鏡相當[38]

TaTME 手術也有侷限。首先,手術難度大,外科醫生的學習曲線長,難以大規模推廣;其次,手術患者需經嚴格篩選,對於腫瘤過大、位置過低或過高、區域性侵犯或肛門功能不良的患者沒有優勢;完全性的 TaTME 風險高,且無法探查腹腔,也沒有遵循先處理血管的無瘤原則。

鑑於 TaTME 的療效和優點,我國學者針對該術式制定了專家共識,規範和指導臨床應用。共識建議,該術式僅在有條件的大型醫療中心開展,且僅限於中低位、體積較小的直腸癌。共識更加推薦腹腔鏡輔助的 TaTME,因其能降低手術難度,增加手術安全性[39][40]

經肛門內鏡顯微手術 (transanal endoscopic microsurgery, TEM) 對於早期 (T1) 沒有淋巴結轉移的直腸癌,經肛門行區域性腫瘤切除,能夠使患者免於根治手術的創傷。

該手術保留了正常的直腸解剖結構,患者術後排便功能、消化功能明顯優於根治性手術[41][42]

TEM 的療效已得到證實,但手術的適應證應嚴格把握,目前僅適合用於 T1 期腫瘤。如術後病理提示為 T2 期,則應補根治性手術以降低腫瘤複發率[43]

術前的準確分期對 TEM 手術極為重要。臨床上應用超聲內鏡和 MRI 評估腫瘤區域性浸潤和系膜淋巴結受侵情況。

臨床研究證實,術前使用超聲腸鏡能夠提高這部分患者的生存[44]。但超聲腸鏡存在分期過度的問題,導致部分適宜患者接受根治性切除[45]

小結

總而言之,腹腔鏡技術在治療結直腸癌中,以提高患者生存和生活質量為目的,向著更廣闊的應用範圍和更加微創甚至無創的方向發展。

通過幾十年來的努力,該技術的適應證已拓展至更多的患者群體,使他們享受到腔鏡手術帶來的優勢。同時,器械和術式的創新,使外科手術進入虛擬現實的世界,最大限度地減少手術了創傷。

這些進步提高了患者術後的生活質量,減輕心理負擔,能讓他們更快地投入到正常生活當中。

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