結直腸癌手術治療新進展
精華要點:
- 和傳統腹腔鏡手術相比,經肛門全直腸繫膜切除術真正做到了腹部無創,但操作難度較大,目前僅在大型醫療中心開展。
- 經括約肌間直腸癌切除術、術前放化療提高了超低位直腸癌的保肛率,但應遵循“先保命,再保肛”的原則。
- 手術與化療、放療、介入等學科結合的多學科綜合治療,可以篩選出最適合手術的患者,實現精準治療。
結直腸癌是最常見的惡性腫瘤之一。我國結直腸癌每年新發病例數接近 40 萬,且發病率仍在逐年增長[1]。手術是治療結直腸癌的主要手段。全直腸繫膜切除 (total mesorectal excision, TME) 和全結腸繫膜切除 (complete mesocolic excision, CME) 分別是直腸癌和結腸癌的根治性手術,該術式規定了手術的清掃範圍,使區域性複發率明顯降低,患者長期生存得到改善[2]。
近年來,隨著技術的發展和理念的更新,結直腸癌手術出現了新的變化,表現為三個發展趨勢。
- 微創化。隨著微創技術的普及,其逐漸取代傳統開腹手術,成為新主流和常規;
- 功能保護。治癒不再是唯一的目的,圍繞功能保護出現全新的手術方式和治療模式;
- 綜合治療。手術不是治療腫瘤的唯一手段,與放療、化療和介入等治療手段結合的綜合治療模式發揮越來越大的作用。
微創化
微創手術的理念在外科發展史上具有里程碑式意義。它主張治癒疾病的同時,儘量減少手術創傷,減輕患者痛苦,促進快速康復。腹腔鏡在結直腸癌中的應用始於 1991 年[3],隨後二十餘年,腹腔鏡的技術和理論日益發展,幾乎拓展至開腹所能及的領域。
腹腔鏡手術
腹腔鏡手術的優勢十分明顯。直觀上,它的腹部切口比傳統開腹手術明顯縮小,有利於減輕患者術後疼痛,更小的疤痕也減少了對患者生活的影響。
腹腔鏡手術的併發症(如小腸粘連、腹壁疝、切口感染等)明顯減少。從經濟學的角度看,腹腔鏡手術術後恢復快,縮短住院時間,加快病床週轉,提高社會資源的利用率[4][5][6][7]。
腹腔鏡手術在世界範圍內均出現快速增長。以美國為例,2009 年結直腸癌腔鏡技術平均使用率僅為 31%,至 2014 年已超過 50%,在技術成熟的大型醫療中心,腹腔鏡已成為常規治療方式[8][9]。
我國的腔鏡技術雖然起步較晚,但發展迅速。目前國內大型醫療中心已基本普及腔鏡技術,下級醫院也逐漸開展。可以預見在不久的將來,腹腔鏡將成為治療結直腸癌的主流方式。
不僅如此,微創手術甚至可拓展至更大範圍手術。研究表明,盆腔側方淋巴結清掃術、侵犯周圍器官的 T4 直腸癌和區域性復發的直腸癌均可實現腹腔鏡下治療,手術的安全性和療效不亞於開腹手術[10][11]。
3D 腹腔鏡手術
科技進步為腹腔鏡手術帶來新的發展。傳統的腹腔鏡所呈現的二維畫面,無法反應組織結構的深淺層次,給外科醫生的判別和操作帶來困難。3D 腹腔鏡技術克服了這一問題。它通過雙鏡頭攝影進行三維成像,術者帶上特殊的偏光鏡即可獲得立體視野。
有研究認為,3D 視野能夠使操作更加接近真實體驗,有利於縮短手術時間[12]。除了視野的改善,3D 腹腔鏡並未突破腔鏡器械的侷限。
達芬奇智慧機器人
達芬奇智慧機器人則是外科發展史上革命性的產品。它拋棄腹腔鏡僵直的器械,以靈活的機械臂取代,真正解放了外科醫生的雙手。不僅如此,機器人手術對患者的安全性和療效也有保證。它的短期療效(包括手術安全性、術後併發症、住院時間等)與腹腔鏡手術相當[13],甚至在功能保護方面具有更好的優勢。它的鏡頭能夠放大 10~15 倍視野,有利於術中辨認細小的神經,使患者術後保留良好的泌尿功能和性功能[14][15]。
經自然腔道微創外科手術
除了技術的創新,依託於腔鏡技術的手術方式也不斷更新。無論是傳統的腹腔鏡還是機器人手術,儘管大部分手術操作都經微小的戳卡孔進行,最終仍需要在腹部作一取標本的切口。新術式的出現克服了這一問題。
經自然腔道微創外科手術 (natural orifice spectimen extraction surgery, NOSES) ,指在完成腹腔的分離操作後,經人體的自然腔道(肛門或陰道)取出標本,以減少腹部切口,實現更大程度的微創。但即便是 NOSES 手術也遵循腹腔鏡自上而下的操作路徑,無法克服腹腔鏡技術的侷限。
經肛門全直腸繫膜切除術
另一新手術方式的出現使腹部無創成為可能:經肛門全直腸繫膜切除術 (transanal total mesorectal excision, TaTME),使腹部無創成為可能。
TaTME 手術遵循經自然腔道操作的理念,打破了傳統手術自上而下的操作路徑,提出自下而上的新途徑,所有的操作(分離、切除、取標本)均經肛門進行。患者的腹部面板可不出現任何手術疤痕。
與傳統的腹腔鏡手術相比,TaTME 手術在標本質量、術後併發症方面沒有明顯區別,且因其自下而上的手術路徑,能夠獲得更好的遠切緣[16]。但該手術的操作難度大,學習曲線長,目前僅在大型醫療中心開展,尚不建議在全國範圍內推廣。
內鏡技術的發展讓更多早期結直腸癌患者免於手術,真正實現了“無創”。
一般來講,侷限於黏膜的病變,可行內鏡黏膜切除術 (endoscopic mucosal resection, EMR);可疑侵犯黏膜下層者,行內鏡黏膜下切除 (Endoscopic submucosal dissection, ESD)。
對於良性息肉或早期的腸癌 (T1),如果沒有高危因素,內鏡切除是安全可行的[17]。即便是術後發現高危因素,只需補作根治性手術,患者生存便不會受到影響[18]。
功能保護
外科手術的原則要求兩個“最大化”:最大限度切除病灶,以及最大限度保留正常器官。當這兩個原則存在矛盾時,則常以前者為第一標準。
以直腸癌為例,由於盆腔空間限制,腫瘤切除後腸管吻合的難度大,以往距離肛門 7~10 cm 以下的直腸癌難以行保肛手術。許多患者需要接受 Miles 術,切除肛門代以人工肛。Miles 手術的創傷大,患者需終生使用人工肛,對生活質量和心理健康影響很大。
後來吻合器的發明,使直腸癌前切除術(Dixon 術)應用於更低位置的腫瘤,讓更多患者保留肛門,術後生活質量得到改善。但對於超低位直腸癌,腫瘤遠端正常腸管太短,即便有吻合器也難以保肛。
如今,新術式的出現使超低位保肛成為可能。
經括約肌間直腸癌切除術 (intersphincteric resection, ISR) 切除肛門部分內括約肌,保留外括約肌,保證了安全切緣,也保留了患者的肛門。
將腹腔鏡技術甚至是機器人手術應用於該術式,能夠進一步減少患者的創傷,而且不影響長期生存[10][20][21]。但 ISR 雖然保留了肛門的形式,肛門的功能卻明顯減弱,甚至可能出現失禁[22][23]。
區域性中早期 (T2N0) 的低位直腸癌,無論接受保肛手術或人工肛,都面臨生活質量的下降。
那麼,我們能不能在不損害生存的條件下進行更小的手術呢?術前放化療為這部分患者提供了契機。
2015 年,有科學家通過術前放化療使 T2N0 期的低位直腸癌縮小、降期,再進行病灶區域性切除,使患者免於大型創傷性手術,對生存似乎沒有明顯影響[24]。
除了腫瘤位置,腫瘤的大小也影響保肛。對於區域性晚期的直腸癌,因腫瘤體積大、盆腔空間小,即便位置較高也難以進行保肛手術。而新輔助治療模式為區域性晚期直腸癌患者創造更多保肛機會。
臨床研究表明,術前放化療能夠縮小腫瘤,提高保肛率[25]。對於侵犯周圍器官的 T4 期結腸癌,新輔助放化療也有類似的效果[26][27]。
功能的保護不僅在器官的保留,支配其活動的神經也應該進行保護。荷蘭的一項研究發現,術中下腹下神經叢的損傷與盆腔功能缺陷存在明顯關係,表現為排尿延遲、性功能障礙、能力下降[28]。
腔鏡技術的普及使神經保護更容易實現。在高清鏡頭下,神經及其走形更容易辨認;達芬奇機器人更具有 10~15 倍放大效應的鏡頭,使得術中識別和操作更加精細。但也有研究認為,腹腔鏡手術和開腹手術盆腔臟器功能沒有差異[29]。
值得注意的是,功能保護的理念應該在保證療效的前提下進行。即先保命,再保肛。
如果一味追求保肛,可能造成腫瘤殘留,為日後復發留下隱患。同時也背離了功能保護的初衷,不僅沒有保留功能,還容易造成嚴重的“前切除綜合徵”,出現大便次數增多、肛門功能失禁,患者生活質量反而受到嚴重影響[30][31]。
綜合治療
抗癌藥物的發展和放療、介入等技術的進步使腫瘤的治療模式發生轉變。由原來的依賴手術治療,變為多學科共同協作的綜合治療模式。
在綜合治療的理念下,中早期的結直腸癌仍以手術治療為主,而晚期腫瘤則以全身化療為主,手術退居二線。
術前放化療是腫瘤綜合治療的典範
手術是直腸癌的主要治療方式,但單純手術後區域性複發率較高,如何降低腫瘤復發成為外科醫生面臨的問題。
2004 年,德國 Sauer 等研究發現,新輔助放化療能夠降低直腸癌區域性複發率,並且能夠提高保肛率,且毒性較術後放化療低,使該治療模式成為區域性晚期直腸癌的新規範[25]。
薈萃分析發現,術前放化療能夠使直腸癌區域性複發率降至 10% 左右[32]。在臨床研究中,放化療能使約 20%~30% 的患者腫瘤完全緩解,術後標本病理未見腫瘤殘留。因此,對於放化療後臨床檢查和病理活檢未見腫瘤殘留的患者,可以考慮以定期複查代替手術[33]。
但術前治療模式也存在爭議。雖然在臨床研究中它能夠提高區域性控制率,但對長期生存並沒有帶來改善。同時,術前治療模式存在過度治療的問題。對於區域性晚期直腸癌,是不是所有的患者均應行新輔助治療仍存在爭議。
隨著 TME 理念的推廣和手術技術的進步,單純手術已經可以取得良好的效果。研究發現,高質量的手術能夠將區域性複發率控制在 5% 左右。即便對於區域性晚期直腸癌,區域性複發率也僅為 10% 左右,並不比新輔助放化療差[34]。
晚期結直腸癌的綜合治療是另一典範
肝臟是結直腸癌最常見的轉移部位。約 25% 患者初診時已有肝轉移,50% 在治療過程中最終出現肝轉移[35]。
全身化療仍是結直腸癌肝轉移的主要治療方式。全身化療能夠使腫瘤縮小,為更多患者爭取手術切除的機會;同時,化療也可以給了臨床醫生一個觀察腫瘤生物學行為的視窗期,幫助醫生綜合判斷是否有手術價值。
這種手術與化療相配合的模式能夠明顯延長患者的生存,部分患者甚至取得根治性效果[36]。對於手術無法完全切除的腫瘤,消融、介入等姑息手術能夠降低腫瘤負荷,甚至使患者達到無瘤狀態,延長患者的生存[37]。
除了肝轉移瘤以外,肺轉移瘤的切除也存在生存獲益。研究表明,在保證基本呼吸功能的情況下,肺轉移瘤手術能夠延長患者生存時間,且手術範圍大者更加明顯[38]。
MDT 治療模式
結直腸癌的綜合治療有賴於多學科會診的治療模式 (Multidisciplinary team, MDT)。MDT 中各專科醫師結合患者病情、腫瘤的生物學行為等資訊,制定出最符合患者利益的個體化治療方案,以達到根治或延長患者生存、提高生活質量的目的。
英國一項研究跟蹤分析 10 年來結直腸癌肝轉移患者經過 MDT 與未經 MDT 生存差異,發現經 MDT 會診的患者 3 年、5 年 OS 分別為 67% 和 50%,而未經過 MDT 會診者僅為 54% 和 43%。MDT 明顯提高晚期結直腸癌的生存時間[39]。MDT 能夠篩選最有可能從手術中獲益的患者,避免無益甚至有害的手術,實現精準治療。
參考文獻
- Chen, W. et al.Cancer statistics in China, 2015: Cancer Statistics in China[J].A Cancer Journal for Clinicians 66,115–132 (2016).
- Heald, R. & Ryall RD.Recurrence and survival after total mesorectal excision for rectal cancer[J].The Lancet 327,1479–1482 (1986).
- Cooperman, A. M, Katz, V, Zimmon, D. & Botero, G.Laparoscopic colon resection: a case report[J].Journal of Laparoendoscopic Surgery 1,221–4 (1991).
- Guillou, P. J. et al.Short-term endpoints of conventional versus laparoscopic-assisted surgery in patients with colorectal cancer (MRC CLASICC trial): multicentre, randomised controlled trial[J].Lancet 365,1718–1726 (2005).
- King, P. M. et al.Randomized clinical trial comparing laparoscopic and open surgery for colorectal cancer within an enhanced recovery programme[J].British Journal of Surgery 93,300–308 (2010).
- Duepree, H. J, Senagore, A. J, Delaney, C. P. & Fazio, V. W.Does means of access affect the incidence of small bowel obstruction and ventral hernia after bowel resection[J].Laparoscopy versus laparotomy. J Am Coll Surg 197,177–181(2003).
- Reshef, A., T. L. Hull & R. P. Kiran.Risk of adhesive obstruction after colorectal surgery: the benefits of the minimally invasive approach may extend well beyond the perioperative period[J].Surgical Endoscopy 27, 1717–1720 (2013).
- Bardakcioglu, O, Khan, A, Aldridge, C. & Chen, J.Growth of laparoscopic colectomy in the United States: analysis of regional and socioeconomic factors over time[J].Annals of Surgery 258, 270–274 (2013).
- Davis, C. H. et al.Trends in laparoscopic colorectal surgery over time from 2005-2014 using the NSQIP database[J].Journal of Surgical Research 223, 16 (2018).
- Park, J. S. et al.Multicentre study of robotic intersphincteric resection for low rectal cancer[J].Br J Surg 102, 1567–1573 (2015).
- Akiyoshi, T.Technical feasibility of laparoscopic extended surgery beyond total mesorectal excision for primary or recurrent rectal cancer[J].World Journal of Gastroenterology 22, 718–726 (2016).
- Zeng, Q. Lei, F. Gao, Z. Wang, Y. & Gao, Q. K.Case-matched study of short-term effects of 3D vs 2D laparoscopic radical resection of rectal cancer[J].World Journal of Surgical Oncology 15, 178 (2017).
- Vasudevan, V, Reusche, R, Wallace, H. & Kaza, S.Clinical outcomes and cost-benefit analysis comparing laparoscopic and robotic colorectal surgeries[J].Surgical Endoscopy 30, 5490–5493 (2016).
- J. Y. Kim MD, Nam-Kyu Kim MD, Hyuk Hur MD, Byung Soh Min MD & Jang Hwan Kim MD.A Comparative Study of Voiding and Sexual Function after Total Mesorectal Excision with Autonomic Nerve Preservation for Rectal Cancer: Laparoscopic Versus Robotic Surgery[J].Annals of Surgical Oncology 19, 2485–2493 (2012).
- Broholm, M. Pommergaard, H.-C. & Gogenur, I.Possible benefits of robot-assisted rectal cancer surgery regarding urological and sexual dysfunction: a systematic review and meta-analysis[J].Colorectal Dis 17, 375–381 (2015).
- Fernandezhevia, M. et al.Transanal total mesorectal excision in rectal cancer: short-term outcomes in comparison with laparoscopic surgery[J].Annals of Surgery 261, 221 (2015).
- Gorgun, E, Benlice,C,Abbas, M. A. & Steele, S.Experience in colon sparing surgery in North America: advanced endoscopic approaches for complex colorectal lesions[J].Surgical Endoscopy 32,3114–3121 (2018).
- Overwater, A. et al.Endoscopic resection of high-risk T1 colorectal carcinoma prior to surgical resection has no adverse effect on long-term outcomes[J].Gut 67,284–290 (2018).
- 張文範, 陳峻青, 陳則行,單吉賢.直腸癌外科治療(附200例分析)[M].浙江腫瘤通訊 (1978).
- Fujimoto, Y. et al.Safety and Feasibility of Laparoscopic Intersphincteric Resection for Very Low Rectal Cancer[J].Journal of Gastrointestinal Surgery 14, 645–650 (2010).
- Chi, P. et al.Laparoscopic Transabdominal Approach Partial Intersphincteric Resection for Low Rectal Cancer: Surgical Feasibility and Intermediate-Term Outcome[J].Annals of Surgical Oncology 22, 944 (2015).
- Barisic, G. et al.Function after intersphincteric resection for low rectal cancer and its influence on quality of life[J].Colorectal Disease 13, 638–643 (2011).
- Bretagnol, F. et al.Comparison of functional results and quality of life between intersphincteric resection and conventional coloanal anastomosis for low rectal cancer[J].Diseases of the Colon & Rectum 47, 832–838 (2004).
- Garcia-Aguilar, J. et al.Organ preservation for clinical T2N0 distal rectal cancer using neoadjuvant chemoradiotherapy and local excision (ACOSOG Z6041): results of an open-label, single-arm, multi-institutional, phase 2 trial[J].Lancet Oncology 16, 1537–46 (2015).
- Sauer, R. et al.Preoperative versus postoperative chemoradiotherapy for rectal cancer[J].N. Engl. J. Med. 351, 1731–1740 (2004).
- Qiu, B. et al.Outcomes of preoperative chemoradiotherapy followed by surgery in patients with unresectable locally advanced sigmoid colon cancer[J].Chin J Cancer 35, (2016).
- Cukier, M. et al.Neoadjuvant chemoradiotherapy and multivisceral resection for primary locally advanced adherent colon cancer: a single institution experience[J].European Journal of Surgical Oncology 38, 677 (2012).
- Maas, C. P. et al.Radical and nerve-preserving surgery for rectal cancer in The Netherlands: a prospective study on morbidity and functional outcome[J].British Journal of Surgery 85, 92–97 (2010).
- Andersson, J. et al.Patient-reported genitourinary dysfunction after laparoscopic and open rectal cancer surgery in a randomized trial (COLOR II)[J].Br J Surg 101, 1272–1279 (2014).
- Bryant, C. L, Lunniss, P. J, Knowles, C. H, Thaha, M. A. & Chan, C. L.Anterior resection syndrome[J].Lancet Oncology 13, e403–e408 (2012).
- Mcleod, R. S.Comparison of quality of life in patients undergoing abdominoperineal extirpation or anterior resection for rectal cancer[J].Annals of Surgery 233, 157–158 (2001).
- Valentini, V. et al.Nomograms for Predicting Local Recurrence, Distant Metastases, and Overall Survival for Patients With Locally Advanced Rectal Cancer on the Basis of European Randomized Clinical Trials[J].Journal of Clinical Oncology 29, 3163–3172 (2011).
- Habr-Gama, A. et al.Watch and wait approach following extended neoadjuvant chemoradiation for distal rectal cancer: are we getting closer to anal cancer management[J].Diseases of the Colon & Rectum 56, 1109 (2013).
- Frasson, M. et al.Preoperative chemoradiation may not always be needed for patients with T3 and T2N+ rectal cancer[J].Cancer 117, 3118 (2011).
- Hwang, M. et al.Systematic review of outcomes of patients undergoing resection for colorectal liver metastases in the setting of extra hepatic disease[J].Eur. J. Cancer 50, 1747–1757 (2014).
- Abdalla, E. K. et al.Recurrence and outcomes following hepatic resection, radiofrequency ablation, and combined resection/ablation for colorectal liver metastases[J].Annals of Surgery 239, 825–7 (2004).
- Abitabile, P., Hartl, U., Lange, J. & Maurer, C. A.Radiofrequency ablation permits an effective treatment for colorectal liver metastasis[J].European Journal of Surgical Oncology 33, 67–71 (2007).
- Hernandez, J. et al.Role of major resection in pulmonary metastasectomy for colorectal cancer in the Spanish prospective multicenter study (GECMP-CCR)[J].Annals of Oncology Official Journal of the European Society for Medical Oncology 27, 850 (2016).
- Lordan, J. T, Karanjia, N. D, Quiney, N, Fawcett, W. J. & Worthington, T. R.A 10-year study of outcome following hepatic resection for colorectal liver metastases - The effect of evaluation in a multidisciplinary team setting[J].Eur J Surg Oncol 35, 302–306 (2009).
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