結直腸癌手術治療新進展

精華要點：

• 和傳統腹腔鏡手術相比，經肛門全直腸繫膜切除術真正做到了腹部無創，但操作難度較大，目前僅在大型醫療中心開展。
• 經括約肌間直腸癌切除術、術前放化療提高了超低位直腸癌的保肛率，但應遵循“先保命，再保肛”的原則。
• 手術與化療、放療、介入等學科結合的多學科綜合治療，可以篩選出最適合手術的患者，實現精準治療。

結直腸癌是最常見的惡性腫瘤之一。我國結直腸癌每年新發病例數接近 40 萬，且發病率仍在逐年增長^[1]。手術是治療結直腸癌的主要手段。全直腸繫膜切除 (total mesorectal excision, TME) 和全結腸繫膜切除 (complete mesocolic excision, CME) 分別是直腸癌和結腸癌的根治性手術，該術式規定了手術的清掃範圍，使區域性複發率明顯降低，患者長期生存得到改善^[2]。

近年來，隨著技術的發展和理念的更新，結直腸癌手術出現了新的變化，表現為三個發展趨勢。

• 微創化。隨著微創技術的普及，其逐漸取代傳統開腹手術，成為新主流和常規；
• 功能保護。治癒不再是唯一的目的，圍繞功能保護出現全新的手術方式和治療模式；
• 綜合治療。手術不是治療腫瘤的唯一手段，與放療、化療和介入等治療手段結合的綜合治療模式發揮越來越大的作用。

微創化

微創手術的理念在外科發展史上具有里程碑式意義。它主張治癒疾病的同時，儘量減少手術創傷，減輕患者痛苦，促進快速康復。腹腔鏡在結直腸癌中的應用始於 1991 年^[3]，隨後二十餘年，腹腔鏡的技術和理論日益發展，幾乎拓展至開腹所能及的領域。

腹腔鏡手術

腹腔鏡手術的優勢十分明顯。直觀上，它的腹部切口比傳統開腹手術明顯縮小，有利於減輕患者術後疼痛，更小的疤痕也減少了對患者生活的影響。

腹腔鏡手術的併發症（如小腸粘連、腹壁疝、切口感染等）明顯減少。從經濟學的角度看，腹腔鏡手術術後恢復快，縮短住院時間，加快病床週轉，提高社會資源的利用率^[4][5][6][7]。

​​

腹腔鏡手術在世界範圍內均出現快速增長。以美國為例，2009 年結直腸癌腔鏡技術平均使用率僅為 31%，至 2014 年已超過 50%，在技術成熟的大型醫療中心，腹腔鏡已成為常規治療方式^[8][9]。

我國的腔鏡技術雖然起步較晚，但發展迅速。目前國內大型醫療中心已基本普及腔鏡技術，下級醫院也逐漸開展。可以預見在不久的將來，腹腔鏡將成為治療結直腸癌的主流方式。

不僅如此，微創手術甚至可拓展至更大範圍手術。研究表明，盆腔側方淋巴結清掃術、侵犯周圍器官的 T4 直腸癌和區域性復發的直腸癌均可實現腹腔鏡下治療，手術的安全性和療效不亞於開腹手術^[10][11]。

3D 腹腔鏡手術

科技進步為腹腔鏡手術帶來新的發展。傳統的腹腔鏡所呈現的二維畫面，無法反應組織結構的深淺層次，給外科醫生的判別和操作帶來困難。3D 腹腔鏡技術克服了這一問題。它通過雙鏡頭攝影進行三維成像，術者帶上特殊的偏光鏡即可獲得立體視野。

有研究認為，3D 視野能夠使操作更加接近真實體驗，有利於縮短手術時間^[12]。除了視野的改善，3D 腹腔鏡並未突破腔鏡器械的侷限。

達芬奇智慧機器人

達芬奇智慧機器人則是外科發展史上革命性的產品。它拋棄腹腔鏡僵直的器械，以靈活的機械臂取代，真正解放了外科醫生的雙手。不僅如此，機器人手術對患者的安全性和療效也有保證。它的短期療效（包括手術安全性、術後併發症、住院時間等）與腹腔鏡手術相當^[13]，甚至在功能保護方面具有更好的優勢。它的鏡頭能夠放大 10~15 倍視野，有利於術中辨認細小的神經，使患者術後保留良好的泌尿功能和性功能^[14][15]。

經自然腔道微創外科手術

除了技術的創新，依託於腔鏡技術的手術方式也不斷更新。無論是傳統的腹腔鏡還是機器人手術，儘管大部分手術操作都經微小的戳卡孔進行，最終仍需要在腹部作一取標本的切口。新術式的出現克服了這一問題。

經自然腔道微創外科手術 (natural orifice spectimen extraction surgery, NOSES) ，指在完成腹腔的分離操作後，經人體的自然腔道（肛門或陰道）取出標本，以減少腹部切口，實現更大程度的微創。但即便是 NOSES 手術也遵循腹腔鏡自上而下的操作路徑，無法克服腹腔鏡技術的侷限。

經肛門全直腸繫膜切除術

另一新手術方式的出現使腹部無創成為可能：經肛門全直腸繫膜切除術 (transanal total mesorectal excision, TaTME)，使腹部無創成為可能。

TaTME 手術遵循經自然腔道操作的理念，打破了傳統手術自上而下的操作路徑，提出自下而上的新途徑，所有的操作（分離、切除、取標本）均經肛門進行。患者的腹部面板可不出現任何手術疤痕。

與傳統的腹腔鏡手術相比，TaTME 手術在標本質量、術後併發症方面沒有明顯區別，且因其自下而上的手術路徑，能夠獲得更好的遠切緣^[16]。但該手術的操作難度大，學習曲線長，目前僅在大型醫療中心開展，尚不建議在全國範圍內推廣。

內鏡技術的發展讓更多早期結直腸癌患者免於手術，真正實現了“無創”。

一般來講，侷限於黏膜的病變，可行內鏡黏膜切除術 (endoscopic mucosal resection, EMR)；可疑侵犯黏膜下層者，行內鏡黏膜下切除 (Endoscopic submucosal dissection, ESD)。

對於良性息肉或早期的腸癌 (T1)，如果沒有高危因素，內鏡切除是安全可行的^[17]。即便是術後發現高危因素，只需補作根治性手術，患者生存便不會受到影響^[18]。

功能保護

外科手術的原則要求兩個“最大化”：最大限度切除病灶，以及最大限度保留正常器官。當這兩個原則存在矛盾時，則常以前者為第一標準。

以直腸癌為例，由於盆腔空間限制，腫瘤切除後腸管吻合的難度大，以往距離肛門 7~10 cm 以下的直腸癌難以行保肛手術。許多患者需要接受 Miles 術，切除肛門代以人工肛。Miles 手術的創傷大，患者需終生使用人工肛，對生活質量和心理健康影響很大。

後來吻合器的發明，使直腸癌前切除術（Dixon 術）應用於更低位置的腫瘤，讓更多患者保留肛門，術後生活質量得到改善。但對於超低位直腸癌，腫瘤遠端正常腸管太短，即便有吻合器也難以保肛。

如今，新術式的出現使超低位保肛成為可能。

經括約肌間直腸癌切除術 (intersphincteric resection, ISR) 切除肛門部分內括約肌，保留外括約肌，保證了安全切緣，也保留了患者的肛門。

將腹腔鏡技術甚至是機器人手術應用於該術式，能夠進一步減少患者的創傷，而且不影響長期生存^[10][20][21]。但 ISR 雖然保留了肛門的形式，肛門的功能卻明顯減弱，甚至可能出現失禁^[22][23]。

區域性中早期 (T2N0) 的低位直腸癌，無論接受保肛手術或人工肛，都面臨生活質量的下降。

那麼，我們能不能在不損害生存的條件下進行更小的手術呢？術前放化療為這部分患者提供了契機。

2015 年，有科學家通過術前放化療使 T2N0 期的低位直腸癌縮小、降期，再進行病灶區域性切除，使患者免於大型創傷性手術，對生存似乎沒有明顯影響^[24]。

除了腫瘤位置，腫瘤的大小也影響保肛。對於區域性晚期的直腸癌，因腫瘤體積大、盆腔空間小，即便位置較高也難以進行保肛手術。而新輔助治療模式為區域性晚期直腸癌患者創造更多保肛機會。

臨床研究表明，術前放化療能夠縮小腫瘤，提高保肛率^[25]。對於侵犯周圍器官的 T4 期結腸癌，新輔助放化療也有類似的效果^[26][27]。

功能的保護不僅在器官的保留，支配其活動的神經也應該進行保護。荷蘭的一項研究發現，術中下腹下神經叢的損傷與盆腔功能缺陷存在明顯關係，表現為排尿延遲、性功能障礙、能力下降^[28]。

腔鏡技術的普及使神經保護更容易實現。在高清鏡頭下，神經及其走形更容易辨認；達芬奇機器人更具有 10~15 倍放大效應的鏡頭，使得術中識別和操作更加精細。但也有研究認為，腹腔鏡手術和開腹手術盆腔臟器功能沒有差異^[29]。

值得注意的是，功能保護的理念應該在保證療效的前提下進行。即先保命，再保肛。

如果一味追求保肛，可能造成腫瘤殘留，為日後復發留下隱患。同時也背離了功能保護的初衷，不僅沒有保留功能，還容易造成嚴重的“前切除綜合徵”，出現大便次數增多、肛門功能失禁，患者生活質量反而受到嚴重影響^[30][31]。

綜合治療

抗癌藥物的發展和放療、介入等技術的進步使腫瘤的治療模式發生轉變。由原來的依賴手術治療，變為多學科共同協作的綜合治療模式。

在綜合治療的理念下，中早期的結直腸癌仍以手術治療為主，而晚期腫瘤則以全身化療為主，手術退居二線。

術前放化療是腫瘤綜合治療的典範

手術是直腸癌的主要治療方式，但單純手術後區域性複發率較高，如何降低腫瘤復發成為外科醫生面臨的問題。

2004 年，德國 Sauer 等研究發現，新輔助放化療能夠降低直腸癌區域性複發率，並且能夠提高保肛率，且毒性較術後放化療低，使該治療模式成為區域性晚期直腸癌的新規範^[25]。

薈萃分析發現，術前放化療能夠使直腸癌區域性複發率降至 10% 左右^[32]。在臨床研究中，放化療能使約 20%~30% 的患者腫瘤完全緩解，術後標本病理未見腫瘤殘留。因此，對於放化療後臨床檢查和病理活檢未見腫瘤殘留的患者，可以考慮以定期複查代替手術^[33]。

但術前治療模式也存在爭議。雖然在臨床研究中它能夠提高區域性控制率，但對長期生存並沒有帶來改善。同時，術前治療模式存在過度治療的問題。對於區域性晚期直腸癌，是不是所有的患者均應行新輔助治療仍存在爭議。

隨著 TME 理念的推廣和手術技術的進步，單純手術已經可以取得良好的效果。研究發現，高質量的手術能夠將區域性複發率控制在 5% 左右。即便對於區域性晚期直腸癌，區域性複發率也僅為 10% 左右，並不比新輔助放化療差^[34]。

晚期結直腸癌的綜合治療是另一典範

肝臟是結直腸癌最常見的轉移部位。約 25% 患者初診時已有肝轉移，50% 在治療過程中最終出現肝轉移^[35]。

全身化療仍是結直腸癌肝轉移的主要治療方式。全身化療能夠使腫瘤縮小，為更多患者爭取手術切除的機會；同時，化療也可以給了臨床醫生一個觀察腫瘤生物學行為的視窗期，幫助醫生綜合判斷是否有手術價值。

這種手術與化療相配合的模式能夠明顯延長患者的生存，部分患者甚至取得根治性效果^[36]。對於手術無法完全切除的腫瘤，消融、介入等姑息手術能夠降低腫瘤負荷，甚至使患者達到無瘤狀態，延長患者的生存^[37]。

除了肝轉移瘤以外，肺轉移瘤的切除也存在生存獲益。研究表明，在保證基本呼吸功能的情況下，肺轉移瘤手術能夠延長患者生存時間，且手術範圍大者更加明顯^[38]。

MDT 治療模式

結直腸癌的綜合治療有賴於多學科會診的治療模式 (Multidisciplinary team, MDT)。MDT 中各專科醫師結合患者病情、腫瘤的生物學行為等資訊，制定出最符合患者利益的個體化治療方案，以達到根治或延長患者生存、提高生活質量的目的。

英國一項研究跟蹤分析 10 年來結直腸癌肝轉移患者經過 MDT 與未經 MDT 生存差異，發現經 MDT 會診的患者 3 年、5 年 OS 分別為 67% 和 50%，而未經過 MDT 會診者僅為 54% 和 43%。MDT 明顯提高晚期結直腸癌的生存時間^[39]。MDT 能夠篩選最有可能從手術中獲益的患者，避免無益甚至有害的手術，實現精準治療。

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