老年人骨痛骨折，當心可能是骨髓瘤

約 75% 的多發性骨髓瘤患者有骨痛，一般開始較輕，部位不定、時有時無，活動時加重，數週或數月內漸變為持續性，持續數小時、數日，甚至更長。疼痛部位多見腰背部，患者可能出現突發性背痛、肢體痛或肋骨痛，甚至出現病理性骨折。常見的部位是胸腰椎壓縮性骨折，其他常見的骨折部位有鎖骨、肋骨，也可出現多部位骨折。

大約 10% 的患者因脊髓壓迫而出現截癱。骨骼腫瘤是多發性骨髓瘤細胞增生和浸潤引起的骨骼局灶性隆起，發生率可高達90%，好發於胸骨、肋骨、顱骨、鎖骨、緊追和四肢長骨遠端。

為啥多發性骨髓瘤患者的骨骼如此脆弱？

正常人的骨骼中存在成骨細胞和破骨細胞，正常兩者存在平衡：成骨細胞增長，骨骼生長；破骨細胞活躍，骨骼就會被破壞。而在多發性骨髓瘤患者中，破骨細胞收到來自惡性漿細胞和骨髓微環境中其他細胞的刺激而增生，從而破壞骨骼正常結果，造成骨溶解，另一方面新骨形成減少或消失，造成溶骨性病變。即溶骨與成骨失衡是多發性骨髓瘤骨病最主要的病理生理特點。

哪些情況下應接受檢查？

多發性骨髓瘤好發於老年人，當患者出現上述典型的骨痛骨折症狀，特別是多部位骨折發生時，應當心多發性骨髓瘤的可能。尤其老年患者合併頭暈乏力，顏面部或下肢浮腫，更應警惕該病。

患者應儘快就醫，由於多發性骨髓瘤的臨床表現並不具有特異性，因此除臨床表現外，主要靠相關實驗室檢查診斷本病，目前主要有：

• 血液檢查（血常規、血生化、尿常規及 24 小時尿蛋白定量等）；
• 血清和尿液免疫固定蛋白電泳以確定免疫球蛋白重鏈和輕鏈型別；
• 骨髓穿刺和活檢應包括遺傳學研究（FISH，細胞遺傳學和基因表達圖譜）、流式細胞學檢查等；
• 影像學檢查（MRI 和 CT-PET 比放射線骨檢查更敏感，能及早發現骨病，骨病變程度及髓外疾病）。

多發性骨髓瘤患者伴有骨病，該如何應對？

1. 除非脊柱骨折的急性期，一般不建議患者絕對臥床，否則更容易發生脫鈣，鼓勵患者進行適當的活動，注意活動中減少碰撞的機會，比如刷牙時不宜太過用力，不可做劇烈活動。
2. 首先從飲食上加以注意，由於多發性骨髓瘤表現為高鈣血癥而導致骨鈣升高，因此一定要低鈣飲食，注意膳食營養均衡。
3. 使用口服或靜脈的雙膦酸鹽藥物：包括帕米膦酸二鈉、唑來膦酸等。一般建議多發性骨髓瘤骨病確診後開始使用，總療程建議持續 2 年以上。
   • 所有使用雙膦酸鹽類藥物的患者應在用藥前多飲水，用藥前後注意尿量是否有變化，用藥前檢查腎功能及 24h 尿蛋白。
   • 使用帕米膦酸二鈉或唑來膦酸有引起頜骨壞死可能，當患者出現下頜沉重、疼痛，下頜麻木、口腔內疼痛，或自覺腫脹、牙齒鬆動時應立即就醫。
   • 關於頜骨壞死的預防一般是建議患者接受治療前進行口腔檢查，去除化膿的牙齒和受損的牙周組織，檢查義齒是否合適；治療過程中應勤漱口，保持口腔清潔，避免有創的牙科操作，夜間去掉義齒。
4. 有長骨病理性骨折或脊柱骨折壓迫脊髓可考慮手術治療。
5. 使用鎮痛藥止痛。
6. 低劑量放療：主要用於不能控制的疼痛、即將發生骨折、脊髓壓迫等症狀的一種姑息性治療。

（上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院肖丹醫師參與本文撰寫）