難治性心衰,是“無藥可救”了嗎?

不管之前患有何種心臟病,最後殊途同歸,都會發展為心力衰竭。心力衰竭早期,治療藥物種類較多,效果較好;到了晚期,藥物治療效果較差,甚至無效,需要其他非藥物治療協助緩解症狀,很多發展為“難治性心力衰竭”。

什麼是難治性心力衰竭?

難治性心衰是指:心功能 Ⅲ~Ⅳ 級,經充分治療後心衰症狀未能改善、甚至進行性惡化。其中多數為收縮功能降低性心衰。

什麼是“心功能 Ⅲ~Ⅳ 級”呢?按照紐約心臟病協會(NYHA)提出的心功能分級方案,專業界將慢性心力衰竭分為 Ⅰ~Ⅳ 級。其中 Ⅲ 級是指:患者活動明顯受限,輕於日常活動即引起顯著氣短、乏力或心慌;Ⅳ 級是指:進行任何體力活動均會引起不適,休息時也會出現不適症狀。如無需靜脈給藥、可在室內或床邊活動者,為Ⅳa級,不能下床、需靜脈給藥支持者,為 Ⅳb 級。

如果是左心衰,患者的臨床表現有咳嗽、咳痰、喘憋、夜間不能平臥;如果是右心衰,則可能出現腿腫、腳腫、腹脹、食慾較差、皮膚髮黃;此外還有勞累、肢體發冷、尿量減少(這都是心排血量過低的表現)。心衰晚期時,患者表現為消瘦、重度水腫等,預後較差,年死亡率超過50%。

難治性心衰真的“無藥可救”嗎?

心力衰竭患者通常採用的最佳治療方案包括休息、限制鈉鹽攝入(低鹽或者清淡飲食)、限制水的攝入、最優化的口服藥物治療,住院期間還可能應用靜脈藥物。

藥物治療

口服藥物包括:

  1. 降低 RAAS(腎素-血管緊張素-醛固酮系統)活性、逆轉心室重構藥物,包括 ACEI(血管緊張素轉化酶抑制劑)/ARB(血管緊張素受體拮抗劑)類藥物、β受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑、血管緊張素受體/腦啡肽酶抑制劑;
  2. 利尿劑,包括襻利尿劑、噻嗪類利尿劑及保鉀利尿劑,或中樞性利尿劑;
  3. 增加心臟排血量的強心類藥物,如洋地黃類藥物。

住院期間,醫生會使用靜脈藥物治療。這些藥物包括:

  1. 靜脈利尿劑,如呋塞米、托拉塞米、丁脲胺;
  2. 降低心臟前後負荷藥物,如硝酸甘油、硝普鈉、新活素;
  3. 靜脈強心藥物,如多巴酚丁胺、米力農、左西孟旦。

腎臟替代治療

對於難治性心力衰竭,利尿劑往往無效或者效果較差,多數患者還合併腎功能不全,導致尿量減少、水分積蓄體內。 此時,為了進一步減輕體內過多水分及喘憋的症狀,醫生往往會建議行腎臟替代治療---就是我們常聽說的透析治療。

器械治療

如果患者左心室收縮功能嚴重下降,左右心室工作不同步(心電圖上表現為完全性左束支傳導阻滯、或室內傳導阻滯),醫生可能會考慮在患者心衰症狀相對穩定時,建議心室再同步化治療(CRT),即在體內建入三腔起搏器,改善心室間和心室內運動的同步性,有效治療心衰,也可以置入ICD(植入式心臟復律除顫器)來預防心源性猝死。

左心室輔助裝置與心臟移植

難治性心力衰竭患者症狀經常反覆發作,藥物治療效果差,患者和家人承擔著肉體和精神上的痛苦。此時積極的治療方案還可考慮心臟移植。但目前我國存在著心臟供體較少,心臟移植等待時間很長,費用昂貴,且移植後存在免疫排斥等問題。

如果醫療條件、經濟條件和患者身體狀況允許,還可以考慮安裝左心室輔助裝置,以幫助度過危險期,等待心臟移植。

由於在我國尚未普遍開展,關於左心室輔助裝置和心臟移植的具體事宜,可以諮詢醫生。

綜上所述,難治性心力衰竭是心力衰竭終末期表現,藥物治療效果往往不佳,但在醫生的指導下,仍有一些器械和其他輔助支援治療方法,有些患者還可能接受心臟移植治療。因此,應保持積極心態,嚴格配合醫生治療。

首都醫科大學附屬北京安貞醫院關楊、劉圓圓醫生參與本文撰寫

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