帕金森病都能做手術嗎？

“聽說現在做手術也能治療帕金森病了，我能動手術嗎？效果咋樣？”在帕金森專病門診中，常能聽到這樣的問話。哪些帕金森病患者適合做手術，需要衡量手術可能帶來的預期獲益，以及發生不良反應的風險大小。本文，我們就來認識一下帕金森病的手術治療。

所有帕金森病患者，都能做手術嗎？

臨床診斷的帕金森病，都屬於原發性帕金森病（PD），大腦內的結構沒有明顯破壞，只是某些腦區域的功能會存在異常。手術可以直接毀損功能紊亂的大腦核團，是一種行之有效的治療方式。

不過，毀損腦組織的結果是不可逆轉的，對於毀損後的長期療效，目前仍有爭議。當前主流的帕金森病手術療法是：將刺激電極埋置於腦內特定的核團，通過連通電極的脈衝發生器，產生特定的電刺激，來抑制異常的核團活動，進而達到治療目的。這種手術方法被稱為“深部腦刺激術”（DBS）。

並非所有帕金森病患者都適合手術治療，下圖總結了最主要的適應證與排除標準：

需要說明的是，目前DBS手術被認為是改善運動功能的對症治療，而非改變病程或預後。也就是說，手術也不能治癒帕金森病。而且，DBS手術對終末期帕金森病的療效，也沒有明顯優勢。

在出現嚴重的致殘症狀前，符合手術適應證且沒有排除標準的，可以向專科醫生諮詢，以接受更細緻的術前評估。

符合手術適應證的情況下，如何決定接受手術還是繼續藥物治療？

如果符合手術適應證，那麼，帕友及家屬需充分了解手術療效、風險、術後治療等多方面資訊，並與醫生多溝通，權衡利弊。你的考量包括而不限於：

• 現階段影響自身生活質量的主要問題是哪些？深部腦刺激術能否有效解決這些問題？
• 充分知曉手術的安全性與侷限性。
• 自身家庭狀況和社會支援程度，如經濟狀況，以及家屬的看護能力是否允許。

深部腦刺激術的療效怎樣？

充分的手術評估能準確預測術後療效及獲益，因此強烈建議，有意向做深部腦刺激術的人，都應接受全面的術前評估。

由於帕金森病是一種發展的疾病，術前評估只能預測有限時間內的手術獲益。如果現階段未做好手術準備，則不必急於接受評估。曾經接受過評估、但由於種種原因推遲手術者，下次術前仍需進行詳盡評測。

帕金森病可能存在多種臨床表現，每位患者的最主要症狀不盡相同，而不同疾病表型對手術的反應程度存在差異：

• 震顫和強直是深部腦刺激術能較好解決的病症；對動作遲緩的改善相對較少。
• 深部腦刺激術對運動症狀的治療獲益，明顯優於非運動症狀；肢體症狀的改善優於
• 語言、步態、姿勢和平衡障礙的改善。
• 進展期患者的絕大多數症狀為震顫、肌強直、劑末現象和/或異動症，深部腦刺激術的預期療效將顯著優於最佳藥物治療方案。
• 出現嚴重認知障礙、幻覺、重度抑鬱者，以及即使在“開期”行走時仍不能維持身體平衡，或有明顯凍結步態者，不推薦進行手術。

深部腦刺激術有何風險？

深部腦刺激術的創傷有限，是一項相對安全、成熟的治療手段。但腦部手術即使創口再小，也有一定的危險性。最主要的風險包括腦內出血、顱內感染和植入器硬體故障。

• DBS術中出血的風險為1.5%-3.0%，其中1/3可能會出現永久性殘障。
• 嚴重感染的發生概率為2%-10%，其中，糖尿病人及服用免疫抑制劑者，是發生DBS裝置相關感染的高風險人群。這類患者可以考慮採取毀損手術替代DBS手術。
• 硬體故障（如電極斷裂、移位等）的風險相對較小。手術後，DBS電刺激本身也可能產生一定的副作用，其表現多樣：如肌肉強直、感覺異常、複視等，大多可以通過調整刺激器引數改善。另外還存在一些較輕微的副作用包括：體重增加、找詞困難與發音不清等。

手術治療帕金森病，費用貴嗎？

DBS手術涉及複雜的生物醫學裝置植入，手術費相對高昂，是重要的考量因素。目前，帕金森病的DBS裝置有多種型別，以較常用的可充電裝置為例，其使用期限較長，可達15-20年，價格約為25萬元以上。

近年來，DBS手術在國內部分城市已納入醫療保險條目。例如，根據上海市最新醫保政策滬人社醫（2018）81號通知，上海市參保人員實行單側3萬元、雙側5萬元的定額支付。

術後療效能持續多久？

大多數帕友會在DBS術後獲得下列改善：

• “關期”時間縮短。所謂“關期”，是左旋多巴類藥物的一種副作用，即突然出現肢體僵直、運動不能，就像斷電一樣。
• 異動症（如舞蹈樣動作、手足徐動、不自主運動等）持續的時間縮短、症狀的嚴重程度減輕。
• 治療藥物的劑量和品種減少。
• 非運動症狀，如疼痛、情緒沮喪和睡眠障礙等獲得改善。
• 生活質量提高。

國內外多項研究證實，DBS手術後，超過10年仍然有效，特別是藥物“關”期症狀顯著減輕。

術後，醫生需要通過“醫用程控儀”，來調整電刺激的最佳引數，並調整用藥。這一過程常需3-6月，才能達到滿意的效果。在調整期間，需要根據醫生的安排，定期返回醫院複查。患者及家屬也能通過“病人程控儀”，在醫生設定的許可權內自主調整。

術後是不是可以不吃藥了？

DBS手術並非替代藥物治療，而是為了更好地改善運動症狀和生活質量。術後適當服用多巴胺藥物，不僅能更好地改善運動症狀，還能改善術後抑鬱、淡漠等精神症狀。

術後藥物的使用需考慮多方面因素，包括手術靶點、術後症狀改善情況、殘餘症狀等。例如，以異動症為主的患者，往往不能耐受高劑量的多巴胺製劑，而採用一種名為“蒼白球內側深部腦刺激”(GPi-DBS)的手術治療，術後異動症得以控制，可以維持高劑量用藥，獲取更好的症狀改善程度。

而採用雙側丘腦底核腦深部電刺激術(STN-DBS)治療者，術後的藥物用量平均可減少一半，且往往能夠在低劑量下維持更長時間不加量。

值得說明的是，術後藥物的減少需循序漸進，避免突然、大量停用藥物。

共同作者：復旦大學附屬華山醫院神經內科醫生  沈博