如何治療復發、難治性急性髓系白血病?

什麼是復發、難治性急性髓系白血病?

如果急性髓系白血病(acute myeloblastic leukemia, AML)患者在獲得完全緩解 (complete remission, CR) 後,外周血再次出現白血病細胞,或骨髓中原始細胞增多或髓外出現白血病細胞浸潤,可定義為 AML 復發。

如果患者符合下列情況之一,則可定義為難治性 AML:

  • 經過標準方案治療 2 個療程後無效的初治患者;
  • CR 後經過鞏固強化治療,12 個月內復發者;
  • 12 個月後復發但經過常規化療無效者;
  • 2 次或多次復發者;
  • 髓外白血病持續存在者。

難治性 AML 形成的主要原因是白血病細胞對化療藥物產生耐藥。總之,復發、難治性 AML 的預後較差,給臨床帶來了挑戰。

復發、難治性 AML 的治療原則是什麼?

復發、難治性 AML 患者的治療策略包括:

  • 使用無交叉耐藥的新藥組成聯合化療方案;
  • 中、大劑量的阿糖胞苷 (cytosine arabinoside, Ara-C) 組成的聯合化療方案;
  • 造血幹細胞移植(hematopoietic stem cell transplantation, HSCT);
  • 使用耐藥逆轉劑;
  • 新的靶向治療藥物、生物治療等。

在選擇化療方案時,醫生會根據患者的細胞遺傳學、免疫表型、復發時間、患者個體因素(如年齡、體能狀況、合併症、早期治療方案)等因素,制定個體化的治療方案。

對於復發患者,如果條件允許,強烈推薦參與 AML 相關的臨床試驗,以增加緩解治癒的機會。對於不能參加臨床試驗者,醫生通常會按照患者的年齡及復發情況選擇不同的治療方案。

對於年輕患者(年齡<60 歲)的治療推薦如下:

  • 如果是早期復發(即 12 個月內復發)
    • 可採用挽救性化療及造血幹細胞移植。
  • 如果是晚期復發(即 12 個月後復發)
    • 可採用挽救性化療及造血幹細胞移植;
    • 再次使用既往有效的誘導化療方案,如達到再次緩解,可考慮進行異基因造血幹細胞移植。

對於年齡較大患者(年齡 ≥60 歲)的治療推薦如下:

  • 如果是早期復發(即 12 個月內復發)
    • 採用最佳支援治療;
    • 採用挽救化療,如果體能狀況良好,也可考慮造血幹細胞移植。
  • 如果是晚期復發(即 12 個月後復發)
    • 再次使用既往有效的誘導化療方案;
    • 採用挽救性化療及造血幹細胞移植;
    • 如果患者不能耐受或不願意進一步接受強化治療,可採用最佳支援治療。

復發、難治 AML 有哪些常用的治療方案?

復發、難治性 AML 的治療方案可分為強烈和非強烈化療方案,強烈化療方案以包含嘌呤類似物(如氟達拉濱、克拉屈濱)的方案為主,這些方案在很多臨床試驗中的緩解率達 30%~45%,患者的中位生存期為 8~9 個月。

身體狀況良好且耐受性好的患者可選擇以下強烈化療方案:

  • 克拉屈濱±米託蒽醌/去甲氧柔紅黴素
  • 大劑量阿糖胞苷(Ara-C)(如果既往未使用過)±蒽環類藥物(例如柔紅黴素、米託蒽醌或依託泊苷);
  • FLAG 方案【氟達拉濱+阿糖胞苷+粒細胞集落刺激因子(granulocyte colony-stimulating factor, G-CSF)】±去甲氧柔紅黴素;
  • MEA 方案(米託蒽醌+依託泊苷+阿糖胞苷)或 EA 方案(依託泊苷+阿糖胞苷);
  • CAG 預激方案(G-CSF+阿克拉黴素+阿糖胞苷);
  • HAA 方案(高三尖杉酯鹼+阿糖胞苷+阿克拉黴素)或 HAD 方案(高三尖杉酯鹼+阿糖胞苷+柔紅黴素)。

對於耐受較差的患者,可選擇以下非強烈化療方案:

  • 低劑量阿糖胞苷;
  • 去甲基化藥物(地西他濱、阿扎胞苷);
  • 對於伴 FLT3 突變的患者可採用去甲基化藥物(阿扎胞苷或地西他濱)聯合索拉菲尼治療。

此外,復發、難治性 AML 患者在獲得第二次完全緩解期時,也可考慮進行造血幹細胞移植挽救治療。

目前有很多治療復發、難治性 AML 的藥物處於臨床試驗階段,例如 laromustine、clofarabine、elacytarabine、vosaroxin 等,未來將可能給患者帶來更多的治療選擇。

參考文獻

  1. 中華醫學會血液學分會白血病淋巴瘤學組.復發難治性急性髓系白血病中國診療指南(2017年版)[J].中華血液學雜誌,2017,(3):183-184.

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