如何治療淋巴瘤引起的噬血細胞綜合徵？

噬血細胞綜合徵（hemophagocytic syndrome, HPS）又稱噬血細胞性淋巴組織細胞增多症（hemophagocytic lymphohistiocytosis, HLH），是一類由原發或繼發性免疫異常導致的過度炎症反應綜合徵。這種免疫調節異常主要由淋巴細胞、單核細胞和巨噬細胞系統異常啟用、增殖，分泌大量炎性細胞因子而引起的一系列炎症反應。屬於危重疾病。

噬血細胞綜合徵主要表現為：

持續發熱
肝脾腫大
全血細胞減少
骨髓、肝、脾、淋巴結組織發現巨噬細胞吞噬血細胞現象（即噬血現象）

噬血細胞綜合徵分為原發性和繼發性兩類：

原發性噬血細胞綜合徵主要是基因缺陷導致的，兒童和成人都有可能發生；
繼發性噬血細胞綜合徵多是由於感染（例如EB病毒感染）、腫瘤（絕大多數是淋巴瘤，尤其是 T 和 NK 細胞性淋巴瘤）、風溼免疫疾病、代謝性疾病、器官移植及藥物引起。

什麼是淋巴瘤相關噬血細胞綜合徵？

淋巴瘤是導致噬血細胞綜合徵的重要病因之一，淋巴瘤相關噬血細胞綜合徵的發病率隨著年齡的增長而增高。

淋巴瘤相關噬血細胞綜合徵是由淋巴瘤作為主要誘因導致的噬血細胞綜合徵，或在淋巴瘤治療過程中出現的噬血細胞綜合徵。根據發生時間的區別，分為“淋巴瘤誘導的噬血細胞綜合徵”和“化療期合併噬血細胞綜合徵”兩大類。

淋巴瘤誘導的噬血細胞綜合徵

發生在淋巴瘤治療之前。
可早於確診淋巴瘤之前發生，也可於淋巴瘤診斷的同時發生，或在淋巴瘤疾病進展或復發時出現。
可能與腫瘤細胞分泌的細胞因子，如干擾素 γ 和白細胞介素 6 等導致高炎症因子狀態有關。
以T細胞或 NK 細胞性淋巴瘤最為多見，其次是瀰漫大 B 細胞淋巴瘤和霍奇金淋巴瘤。

化療期合併的噬血細胞綜合徵

在淋巴瘤化療過程中出現。
主要原因是患者在化療後機體免疫功能受到抑制，此時在病毒感染、侵襲性真菌感染和一些細菌感染的刺激下出現噬血細胞綜合徵的臨床表現。
此時患者的淋巴瘤往往處於緩解狀態。

當淋巴瘤患者出現下列情況，且無法用淋巴瘤本身的特點去解釋，應懷疑為噬血細胞綜合徵，需及時就醫：

持續發熱
血細胞減少
肝脾腫大
不明原因的肝衰竭

此外，鐵蛋白在短時間內的進行性顯著升高也具有強烈的提示意義。

如何治療淋巴瘤相關噬血細胞綜合徵？

治療分為兩個方面：

一方面是“對症”治療：針對噬血細胞綜合徵的治療。即控制炎症反應及器官功能障礙，從而控制噬血細胞綜合徵活化進展；
另一方面是“對因”治療：針對淋巴瘤的治療。即控制原發病，從而防止噬血細胞綜合徵復發。

治療方案包括：

誘導治療

HLH-2004 方案：是目前廣泛應用的標準治療方案。由地塞米松，依託泊苷（VP-16），伴有中樞神經系統受累鞘內注射甲氨蝶呤和地塞米松。考慮到腫瘤性因素，環孢素 A（cyclosporin a, CSA）一般不用。
DEP 方案：是一種由脂質體多柔比星、VP-16 和甲潑尼龍組成的聯合化療方案。可用於淋巴瘤相關噬血細胞綜合徵的初始誘導治療，也可用於對 HLH-2004 方案無效的難治性患者。

造血幹細胞移植

造血幹細胞移植（hematopoietic stem cell transplantation, HSCT）可用於侵襲性淋巴瘤導致的噬血細胞綜合徵以及復發/難治性淋巴瘤相關噬血細胞綜合徵。即使病因尚未明確，在確診為噬血細胞綜合徵後也應開始尋找供者，因為越早移植，越有利於延長患者生存。

造血幹細胞移植應儘可能在藥物治療達到緩解後進行。

支援治療

噬血細胞綜合徵患者常常合併感染和多臟器功能的受累。因此還應進行一些支援治療，包括預防肺炎及真菌感染、靜脈補充免疫球蛋白和預防中性粒細胞減少症。

對於新出現的發熱，可能提示噬血細胞綜合徵復發或感染，需要進行抗生素預防/治療。由於患者血小板減少和凝血功能異常，容易發生自發性出血。一旦發生急性出血，還應進行輸血治療，或使用重組人血小板生成素。

參考文獻

中國抗癌協會淋巴瘤專業委員會.淋巴瘤相關噬血細胞綜合徵診治中國專家共識[J].中華醫學雜誌,2018(18):1389-93.