腎癌：中高風險患者，可使用免疫藥物聯合治療

2018年，美國FDA批准2個免疫治療藥物聯合使用，作為晚期腎癌的初始治療。這個方案就是納武利尤單抗（歐狄沃，百時美施貴寶）+ipilimumab（Yervoy，百時美施貴寶）。

這個新方案效果怎麼樣？適合什麼樣的患者？我們邀請了國內該領域權威專家——復旦大學附屬腫瘤醫院葉定偉教授和施國海副主任醫師給您分析一下。

哪些患者可以考慮使用新方案？

晚期腎細胞癌的治療非常棘手，手術、放療不能治癒。而絕大多數腎癌是透明細胞癌，對於這類癌症，化療也基本無效，目前主要使用靶向藥，美國現有11 種靶向藥用於晚期腎癌，比如舒尼替尼。對靶向治療反應好的患者，通常半數可以生存30個月以上^[1]。

但佔比高達75%的患者，對靶向治療的反應並不好，生存期也短得多。這類患者通常屬於“中高風險”患者。2018年“入場”的這個新方案，就主要針對這部分患者。

這個新方案好在哪裡？

FDA為什麼批准這個組合呢？這主要根據一項III期研究的結果。在這項研究中，新方案使“中高風險“晚期腎癌患者的死亡風險降低了37％，客觀緩解率達到42%，幾乎是舒尼替尼的2倍（27％）；並且有9%的患者實現了病情完全緩解，遠遠超過舒尼替尼的1%^[2]。

這個方案安全嗎？

在上面提到的研究中，使用新方案的患者，不良反應發生率與舒尼替尼類似；但有22%的患者因為不能耐受毒性而停藥，明顯高於舒尼替尼的12%；另有35%的患者儘管沒停藥，但醫生使用了糖皮質激素來控制不良反應。

可見，新方案的不良反應還是需要警惕的。特別是ipilimumab被加了一項“黑框警告”，這是美國FDA對上市藥物採取的一種最嚴重的警告形式，它提醒該藥可能造成“致死性免疫介導不良反應”，包括小腸結腸炎、肝炎、皮炎、神經系統和內分泌疾病等。

中國患者能用這個新方案嗎？

上面提到，國外建議對“低風險“、也就是對靶向治療反應良好的患者，還是首選靶向藥，而對中高風險的晚期腎癌患者，一線治療首選新方案。

其中，納武利尤單抗已經在我國上市，但並沒被批准用於腎癌，而ipilimumab還未在我國上市。因此，國內患者短時間內還用不上這個新方案。

延伸閱讀

如何判斷哪些人是“中高風險“患者呢？按照常用標準（IMDC標準）^[3]，只要滿足以下6項中的任何1項，就屬於中高風險患者：① 初始治療距診斷時間＜1年；②體能狀態較差，卡氏（Karnofsky）評分<80％；③ 血紅蛋白低於正常；④ 血小板計數高於正常；⑤ 中性粒細胞計數高於正常；⑥ 校正後血鈣濃度>10 mg/dL。

（注：IMDC標準，國際轉移性腎細胞癌資料庫聯盟標準）

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參考文獻

1. NIH.SUTENT- sunitinib malate capsule[J/OL].https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=43a4d7f8-48ae-4a63-9108-2fa8e3ea9d9c&audience=consumer.
2. NIH.OPDIVO-nivolumab injection[EB/OL].https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=f570b9c4-6846-4de2-abfa-4d0a4ae4e394&audience=consumer.
3. Robert J. Motzer et al.Nivolumab plus Ipilimumab versus Sunitinib in Advanced Renal-Cell Carcinoma[J].N Engl J Med，2018，( 378) : 1277 - 90.