外傷性脾破裂如何治療？

正常脾臟受外力作用發生破損，稱外傷性脾破裂。孩子出現脾破裂後，家長最操心的有兩類問題，第一是怎麼治？第二是怎麼最大程度保護孩子，將傷害降到最小。實際上，這也是醫生治療脾破裂的出發點。

如何治療脾破裂？

脾臟是血供豐富的實質臟器，破裂口導致的致命性腹腔內出血是最大的威脅。兒童脾破裂治療中，首要目的是診斷並及時處理可能危及生命的脾臟出血，其次是儘可能保留有功能的脾組織。一部分患兒可以通過非手術方式，或者保脾手術實現。但是，如果出現持續性出血或者已經危及患兒生命，就需要及時將脾臟切除達到止血目的，挽救生命，不是一味追求保留脾臟。

總的來說，脾破裂治療在手術中遵循“生命安全第一，保留脾臟第二”的原則。年齡越小，保留脾臟意義越大。保留脾臟困難時，應果斷切除脾臟。

手術治療

脾破裂的處理仍以手術為主，只是患者傷情不同，手術方案有所區別。

脾修補術

適用於脾包膜裂傷，或者線形脾實質裂傷，一般符合以下情況，會選擇脾破裂修補手術：

血流動力學穩定，或經補液、輸血 400～800 毫升後，血流動力學穩定；
經腹部超聲或 CT 檢查脾破裂為 Ⅰ~Ⅱ 級；
不合並其他器官和系統的複合損傷；
無嚴重的胸部損傷、無脊柱骨盆四肢骨折，不影響術中體位的選擇及變換^[1]。

部分脾切除術

這種手術方案可以保留至少 1/3 的脾臟，並保持其動脈血供完好。適用於單純修補難以止血，或受損的脾組織已失去活力。部分脾切除術後，有半數以上的脾實質能保留，可保留脾臟的部分免疫功能，有利於兒童身體發育。而且，脾臟部分切除與全脾切除後脾臟再植相比，殘血供較好，成活率高，術後感染及吸收熱少^[2]。

全脾切除術

適用於脾臟嚴重破碎或者脾蒂斷裂，已不具備修補或部分脾切手術的條件。常見適用於以下幾類情況：

脾臟傷情嚴重，生命體徵不穩定；
有較嚴重的腹外損傷情況；
閉合性脾外傷合併腹內空腔臟器破裂，感染情況較為嚴重^[3]。

非手術治療

選擇非手術治療的患者均應遵循以下原則^[4]:

入院時血流動力學穩定，或經輸液 1000 毫升後，血流動力學能穩定者。
神智清楚，有利於觀察病情變化及腹膜炎體徵。
根據 B 超顯示，將肝脾閉合性損傷分為四型，Ⅰ 型為挫傷型，相當於中央型破裂；Ⅱ 型為被膜下血腫型；Ⅲ 型為完全型；Ⅳ 型為嚴重破裂。Ⅰ~Ⅱ 型、部分 Ⅱ 型患者可選擇非手術治療。
傷前無脾臟病變，無凝血功能障礙，無腹腔內其他臟器的嚴重損傷。
動態監測血紅蛋白、紅細胞壓積。

常見的非手術治療措施：

絕對臥床休息 2 周，結合藥物治療。
禁止飲食，持續胃腸減壓至腸道恢復蠕動，其間給予營養支援。
輸血、補液以快速恢復血容量，保證血流動力學穩定。
嚴密監測生命體徵和腹部體徵變化，動態監測血紅蛋白及尿量變化。
使用止血劑及抗生素的同時處理合並傷。
定期進行 B 超或 CT 複查。

脾切除後會對身體產生什麼影響？

可能出現以下手術併發症

術後感染髮熱：孩子脾切除後，免疫力下降，且因外傷所致的脾破裂多為複合傷，損傷後可出現出血、休克等，再加上術後創面癒合、血腫吸收、切口感染等原因均可導致發熱^[5]。當術後體溫>39 攝氏度，伴有咳嗽減弱、呼吸頻率增加，甚至呼吸困難、心率加快時，應考慮肺部感染、呼吸窘迫綜合徵^[6]。家長需注意觀察孩子的變化，及時聯絡醫生，協助醫生進行相應處理。
腹腔內出血：腹腔內出血是脾破裂術後常見的併發症之一。術中出血主要是由於手術操作不當造成脾靜脈撕破，或脾臟移動時脾蒂撕脫，常發生於術後 48 小時內^[7]。若孩子出現煩躁不安、呼吸急促、面色蒼白、四肢溼冷、血壓下降、尿量減少等症狀，家長應高度警惕，及時與醫生聯絡。
膈下感染：主要是由於組織壞死、引流不暢等因素所致。因此脾切除術後要加強引流管理，預防左膈下膿腫的形成。必要時可藉助Ｂ超、CT 等檢查明確診斷，或切開引流行細菌陪養。
代謝性酸中毒：是脾破裂患者術後最嚴重的併發症之一，其發生的原因多由於患者失血過多、組織大面積滲液，並持續出現灌注不足，使細胞的無氧代謝增強，產生大量的酸性代謝產物，進而導致代謝性酸中毒。因此，在術後護理中要密切觀察孩子的意識，以及呼吸頻率、脈搏、血壓等變化，監測動脈血氧飽和度與血乳酸，一旦發現異常應立即與醫生取得聯絡，並採取有效措施^[8]。

影響孩子康復後的免疫功能

脾臟作為最大的免疫器官，在人體免疫功能中佔有重要的地位，如果脾臟喪失功能，其濾血能力、免疫球蛋白水平、淋巴細胞功能也會隨之降低，抗腫瘤能力和免疫調節能力等無法被替代的免疫功能也將受到影響。尤其在兒童時期，機體免疫器官尚未發育成熟，對機體免疫功能造成的傷害更難以評估。無脾患者多有虛弱、易疲勞、體溫升高、頭痛、動脈壓不穩定等症狀，更嚴重的併發症為全身性暴發性感染，特別是兒童患者脾臟切除後，更易發生凶險感染及嚴重的敗血症。

總的來說，脾破裂患者術後體液及細胞免疫功能均會減弱，相比於脾全切除手術患兒，脾部分切除術治療後變化幅度更小，利於孩子免疫功能的恢復。但是脾部分切除術術後再出血的風險，顯著高於脾全切除手術。因此，不能一概排斥脾全切除術，在情況危急時，綜合考慮各種因素後，為挽救生命，必要時還需要選擇脾全切除手術。