晚期腎癌患者一線治療失敗後，該怎麼辦？

如果能早發現、早診斷、早治療，多數腎癌患者可以長期生存。然而，約有 30% 的患者在就診時已是晚期。此外還有 10%～20% 的早期治療患者會復發。

目前，國內常用的晚期腎癌一線治療藥物包括舒尼替尼、索拉非尼和帕唑帕尼。以往，晚期腎癌一線治療失敗後幾乎無藥可用，近年來很多新藥問世，打破了這個窘境。

目前，全球範圍內獲批用於晚期腎癌的二線藥物包括：

酪氨酸激酶抑制劑（tyrosine kinase inhibitor, TKI）：也就是俗稱的“靶向藥”，所針對的靶點是血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor, VEGF），能抑制腫瘤的新生血管，使腫瘤“缺血而死”。這類藥物應用最廣，包括阿昔替尼、侖伐替尼、卡博替尼，其中卡博替尼除VEGF之外，還有多個靶點。
雷帕黴素靶蛋白（mammalian target of rapamycin, mTOR）抑制劑：mTOR是細胞生長和增殖的重要調節因子，是這類藥物的靶點，代表藥物有依維莫司。
免疫檢查點抑制劑：也就是近期熱門的“免疫治療”，這類藥物通過阻斷腫瘤細胞 PD-1 系統對人體免疫的干擾作用後，將重新激發患者免疫系統針對腫瘤的殺傷效應。主要代表藥物是納武利尤單抗（nivolumab，歐狄沃，O藥）。

表 1. 主要的晚期腎癌二線用藥及適用人群

二線用藥	歐美獲批適應症	適用人群	給藥方式
依維莫司	美國：舒尼替尼或索拉非尼治療失敗；歐洲：既往一種 VEGF 靶向藥物治療失敗。	不適合或不耐受其他二線藥物需要進行透析	口服
阿昔替尼	美國：舒尼替尼或索拉非尼治療失敗；歐洲：既往一種 VEGF 靶向藥物治療失敗。	對其他二線藥物耐受性差預後良好一線採用干擾素治療	口服
納武利尤單抗	美國：既往一種抗血管生成劑治療失敗；歐洲：一線治療失敗。	年齡＜65 歲腫瘤進展風險較高伴有腎功能受損或需要進行透析	靜脈輸注持續至少 60 分鐘
卡博替尼（尚未在我國上市）	美國：既往一種抗血管生成劑治療失敗；歐洲：既往一種 VEGF 靶向藥物治療失敗。	年齡＜65 歲腫瘤進展風險較高伴有腎功能受損或需要進行透析	空腹口服
侖伐替尼+依維莫司	美國：既往一種抗血管生成劑治療失敗；歐洲：既往一種 VEGF 靶向藥物治療失敗。	病情嚴重或預後差，需強化治療	口服

晚期腎癌二線方案，如何選擇？

這些二線藥物該如何選擇呢？美國國家綜合癌症網路（National Comprehensive Cancer Network, NCCN）就晚期腎癌的二線治療進行了如下推薦，其中納武利尤單抗和卡博替尼是二線治療的首選用藥。

表 2. NCCN 推薦的晚期腎癌二線用藥

注：1類推薦是指基於較高水平的證據（例如隨機對照臨床試驗）且NCCN委員會達成一致意見。2A類推薦是指基於較低水平的證據且NCCN委員會達成一致意見。1類推薦的證據力度更強，也更具參考價值。

Tannir NM, Pal SK, Atkins MB.Second-Line Treatment Landscape for Renal Cell Carcinoma: A Comprehensive Review[J].Oncologist, 2018, 23(5):540-555.