晚期腎癌有哪些治療方案?如何選擇?

當被告知確診為“區域性進展性、轉移性腎癌”——晚期腎癌的時候,是否意味著要放棄治療了呢?不是的!實際上,許多患者通過綜合治療手段,仍舊可以獲得良好的生存。

那麼,“晚期腎癌”目前有哪些治療方案可供選擇呢?

一、姑息手術治療

大多數人認為晚期腎癌就沒法手術了,其實這時候手術不是為了治癒,而是出於姑息目的。

何為姑息性治療?就是指腫瘤細胞即使已經擴散到身體其它部位,仍然可以通過切除原發病灶(姑息性或減瘤性腎切除術)來提高治療效果,患者還需要接受全身性治療。

原發病灶的切除對於轉移性腎癌的治療尤其重要,原因有二:

  • 減輕腫瘤對機體的影響,比如疼痛、激素分泌等惡病質症狀,有可能提高整體治療效果;
  • 直搗黃龍,去除腫瘤的源頭。

但對於那些腎癌體積巨大、身體條件差而無法接受手術的患者,需要考慮手術可能帶來的風險以及術後康復問題,醫生可能會對你說“手術可能會加速死亡或直接死在手術檯上”,因此不建議手術。

最適宜的減瘤手術物件是身體一般狀況良好,腎可以被安全切除及大部分腫瘤負荷位於腎內者。同時這樣對腫瘤源頭切除後,可以根據病理檢查結果,指導下一步的全身性治療。好比一場剿匪作戰,打掉了匪首(原發灶),那麼底下的小嘍囉就或投降或逃遁,可以一定程度限制和延緩腫瘤的發展。

二、藥物治療

晚期腎癌的藥物治療,很多患者的印象都停留在化療藥物的使用及其嚴重的副作用如脫髮、噁心嘔吐等。自從靶向藥上市之後,晚期腎癌的治療取得了比較令人滿意的效果,但也並不能達到 100% 的療效。總的來說,一部分患者的腫瘤會逐漸縮小、消退;一部分患者的腫瘤會維持穩定的狀態,不再生長,患者“與瘤共存”。目前晚期腎癌患者主要選擇靶向治療,代表藥物為索拉菲尼、舒尼替尼等。

靶向治療和化療作用機理完全不一樣。化療藥通過干擾細胞的生物週期,殺死腫瘤細胞,同時正常的人體細胞也很難不被影響;但是靶向藥物,尤其是常用的酪氨酸酶抑制劑(tyrosine kinase inhibitor, TKI),作用機理是控制腫瘤的生長,而不是直接殺死它,因此更具針對性(靶向),有的放矢。

同時,靶向治療針對腎癌特性(腎腫瘤是一類富含血管的腫瘤,它的生長和轉移與血管密切相關),可以阻斷腫瘤血管的生成通路,沒有了新生的血管,腫瘤細胞就失去了營養供應。所以,靶向治療能夠抑制腫瘤的持續進展、轉移。

但是靶向藥物的使用同樣也存在以下的問題:

藥物副作用

這方面也是患者最害怕、最難堅持用藥的原因之一。是藥三分毒,靶向藥也很難避免,各類靶向藥的不良反應幾乎是一樣的,比如高血壓、手腳掉皮、口腔潰瘍等。但總體來講,靶向藥物的不良反應大多都可以耐受,對生命的威脅不大,部分稍重的反應,都可以通過調整藥物劑量、對症處理得到控制。

靶向治療失敗後,該怎麼辦?

為什麼說惡性腫瘤是“惡”的,就是因為這類腫瘤在生長過程中,如果某條通路被擋上了,它就會繞開這條路,從別的方向達到自己的目的。所以,患者應用靶向藥一段時間以後,幾乎都會產生所謂的耐藥,臨床上叫藥物失效。

最開始用藥,腫瘤的生長會停滯,縮小甚至消失,但是用藥一段時間之後,腫瘤又開始生長或者出現新的轉移,脫離控制,這時候就要考慮換藥。最開始用的靶向藥叫一線藥物,一線藥物失敗後換藥,叫做二線治療。二線還會失敗,以此類推,就可以再換三線,以後也可能有四線、五線甚至更多線,通過越來越多型別的藥物來控制腫瘤生長。

但所有的用藥方案,理念是一樣的,就是讓晚期癌症變成慢性病,雖然在不停換藥,但是腫瘤能被控制,患者能活得更久。

2014 年免疫治療新藥 Nivolumab 的問世可能為腎癌患者帶來更多選擇。Nivolumab(商品名 Opdivo)是一種完全人類 IgG4 程式性凋亡因子(programmed cell death-1, PD-1)免疫位點抑制劑抗體,能夠復原 T 細胞免疫活性,於 2015 年 11 月獲美國 FDA 批准用於既往曾接受過抗血管生成療法的晚期腎細胞癌患者。

目前多項小樣本的初步研究證實 PD-1 單抗聯合 TKI 藥物療效顯著,無論是聯合阿昔替尼、貝伐珠單抗或侖伐替尼,其客觀有效率都能達到 60%~70%,中位無進展生存時間達到 17~21 個月,療效資料遠優於目前的一線治療[1];但 PD-1 單抗與 CTLA-4 單抗(伊匹單抗)聯合治療的副反應相對較多,限制了其臨床應用。

以 Nivolumab 為代表的免疫治療可能成為腎癌患者治癒的新希望。過去十年確實是晚期腎癌的靶向治療時代,現在免疫治療的出現,意味著靶向治療不再是一家獨大,免疫靶向聯合將會逐漸成為主流。

參考文獻

  1. Asim Amin and Hans Hammers.The Evolving Landscape of Immunotherapy-Based Combinations for Frontline Treatment of Advanced Renal Cell Carcinoma[J].Front Immunol. 2018; 9: 3120.

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