研究進展 | 最新的《中國結直腸癌診療規範》有哪些更新？

精華要點：

• 復發或轉移性結直腸癌建議做 BRAF、KRAS 及 NRAS 、MMR/MSI 等基因檢測專案，幫助選擇最有利的靶向藥和免疫藥物。
• 結直腸癌術後輔助化療時間更改為 3~6 個月，可根據情況調整時間、種類和劑量；
• 對於 Ⅳ 期直腸癌轉移灶，推薦立體定向放療。

結直腸癌是最常見的消化道惡性腫瘤之一，近年來在我國的發病率和死亡率均呈現上升趨勢。

為了確保我國的結直腸癌臨床診療能夠規範進行，中華醫學會腫瘤學分會組織釋出了《中國結直腸癌臨床診療規範》^[1]，並分別於 2013 年、2015 年、2017 年進行了 3 次修訂。最新的 2017 年規範涉及結直腸癌的影像學檢查、病理評估、外科、內科和放療等多學科的綜合治療手段。

關於影像學檢查的更新^[2]

結直腸癌的診斷首要依靠影像學檢查，這是規範診療環節的第一步。新版《中國結直腸癌臨床診療規範》對結腸癌、直腸癌首選的影像學檢查方法和關鍵的影像學評價內容進行了詳細陳述。

• 分別推薦了針對結腸癌、直腸癌原發灶和不同部位轉移瘤的最佳影像學檢查。例如肝臟 MRI 增強掃描作為肝臟轉移後的首選檢查，直腸癌肺部轉移首先推薦胸部 CT 掃描^[3]。
• 直腸癌方面，對 MRI 的檢查細節補充了以下幾點：建議肌注山莨菪鹼抑制腸蠕動後再進行 MRI 掃描；對於新輔助治療後的直腸癌患者強烈推薦進行 DWI 掃描；對於不適用 MRI 的患者，可選擇 CT 增強掃描。
• 結直腸癌患者需要對治療、預後密切相關的影響因素進行評價，因此需要影像醫生給出明確的評價，如結直腸癌的 TNM 分期、有無壁外脈管癌栓、以及對直腸繫膜筋膜狀態的評估。
• 直腸癌患者進行 MRI 平掃加增強檢查，可以對直腸癌患者進行精準分期，有助於判斷患者能否行放化療後直腸全系膜切除術 (total mesorectal excision, TME) ，以及是否需要新輔助化療。因此，直腸癌患者術前行 MRI 檢查，對於患者預後及遠期生存率具有重要意義和價值。

關於病理組織學檢查的更新^[2]

近年來，隨著術前新輔助治療以及靶向藥物應用的增多，對病理評估的要求隨之升高，以期適應臨床的新需求。

• 對結直腸癌標本固定標準、取材原則（包括內鏡取材與手術取材）、取材後的標本處理原則和保留時限等進行了詳細的操作流程規範。
• 復發或轉移性結直腸癌除了檢測腫瘤組織的 BRAF 基因、KRAS 及 NRAS 基因等相關基因狀態，還推薦檢測錯配修復蛋白表達或微衛星狀態（MMR/MSI）。
• 病理報告內容要求對低位直腸腫瘤診斷高級別上皮內瘤變時，因可能涉及是否保肛問題的治療決策，建議病理醫師在報告中備註說明活檢組織有無達到 “癌變”程度，這對於臨床醫師治療方案的實施具有重要意義。
• 將用以評估術前新輔助治療的腫瘤退縮分級 (tumor regression grading, TRG) 標準化。
• 腫瘤分期採用了 AJCC 第 8 版 TNM 分期^[4]，組織學分型也進行了更新。

關於治療的更新^[2]

可以分為外科治療、內科治療和放射治療三個方面。

外科治療的更新

• 臨床診斷高度懷疑惡性腫瘤時，無論病理報告有無明確惡性病變診斷，在患者可耐受手術的前提下，若不涉及保肛問題，建議實行手術探查；
• 家族性腺瘤性息肉病尚未發生癌變時，可根據病情選擇全結直腸切除或節段性切除；
• 由具有豐富手術經驗的外科醫生決定是否採用腹腔鏡輔助的結直腸切除術。

內科治療的更新

• 懷疑卵巢和腹膜轉移時，推薦檢測重要腫瘤指標CA-125；
• 輔助化療時間更改為 3~6 個月，強調根據具體情況相應調整治療目標、藥物種類及劑量等；
• 在晚期治療中增加維持治療的理念，同時增加了區別左、右半結腸對靶向治療藥物的療效描述；
• 對 II 期結腸癌和直腸癌術後輔助化療的適應證加以區分；
• 將瑞戈非尼作為三線治療藥物的選擇；
• 推薦缺失錯配修復蛋白（dMMR）的患者參加免疫治療的相關臨床研究；
• 特殊型別的 BRAF 突變結直腸癌患者，可考慮 FOLFOXIRI 加靶向治療的一線治療方案。

放射治療的更新

• 結直腸癌多學科診療模式的基礎上，對轉移或復發後的結直腸癌患者接受轉化性放療的內容進行了修改。例如，未進行術前放化療、並且術後病理診斷為 Ⅱ/Ⅲ 期直腸癌的患者，可根據病情考慮行術後同步放化療。對於 Ⅳ 期直腸癌轉移灶，推薦立體定向放療。
• 對短、長程放療的應用原則進行明確，同時對不同腫瘤分期相應的不同放療方案進行細化。例如，T3 期直腸癌推薦新輔助長程同步放化療結束後間隔 5~12 周後接受根治性手術，短程放療（25 Gy/5次）完成後 1~2 周內行根治性手術，但此方案不適用於區域性晚期不可手術切除的直腸癌。
• 直腸癌患者術後接受根治性放療過程中，要慎重考慮腸道受照射劑量，保護器官功能。
• 細化了不同分期腫瘤的放療方案。

小結

新版《中國結直腸癌診療規範》在參考國際指南的基礎上，密切結合了我國醫療的具體情況和臨床實踐，從初始診斷到治療每一步都做了詳細的指導。不僅可以幫助從事結直腸癌診療的臨床醫師提高診療水平，同時更新的內容對於我國結直腸癌患者的預後也具有重要意義。

我們相信，新版《中國結直腸癌診療規範》將會極大推動我國結直腸癌的診療水平，同時保障醫療質量與醫療安全，為結直腸癌患者帶來福音。

參考文獻

1. 中華人民共和國衛生和計劃生育委員會醫政醫管局,中華醫學會腫瘤學分會.中國結直腸癌診療規範(2017年版)[J].中華外科雜誌,2018,(4):241-258.
2. 中國結直腸癌診療規範(2017版)專家組.中國結直腸癌診療規範(2017版)主要更新概要[J].中華胃腸外科雜誌,2018,(1):90-91.
3. Floriani I, Torri V, Rulli E,et al.Performance of imaging modalities in diagnosis of liver metastases from colorectal cancer: a systematic review and meta-analysis[J].Journal of Magnetic Resonance Imaging 2010; 31(1):19-31.
4. American Joint Committee on Cancer.American Joint Committee on Cancer[M].7th ed.New York:Springer;2010.