診斷胰腺癌，有哪些影像學手段？

胰腺癌是一種高度惡性腫瘤，手術切除是唯一可能治癒的方法。為提高胰腺癌患者的預後，胰腺癌的早期精準診斷與評估非常重要。影像學檢查在胰腺癌的發現、腫瘤分期、可切除性評估等方面起重要作用，可以為胰腺癌的診治提供可靠依據。

目前常用於胰腺癌的影像學檢查包括常規超聲、超聲內鏡、多層螺旋 CT、磁共振以及  PET-CT 等，不同的影像學檢查具有各自的特點。目前，胰腺癌診斷中應用最廣泛的影像學檢查方法是 CT 和磁共振。本文旨在通過介紹多種影像學方法在胰腺癌診斷中的應用，讓大家對各種檢查方法有初步認識和了解。

超聲

其主要技術包括：常規超聲、超聲造影 (Contrast-enhanced ultrasound enhancement, CEUS)及超聲內鏡（Endoscopic ultrasound, EUS）等方法。

• 常規超聲因其價廉、無創、簡便，廣泛應用於胰腺腫瘤的普查和篩選。通過顯示胰腺實質內的低迴聲佔位和通過胰管、膽管的擴張間接提示胰腺佔位病變，是臨床診斷胰腺癌等疾病的首選方式。缺點在於易受操作者、胃腸道氣體及腹水等因素的干擾，較小病灶易漏診。因此常規超聲是重要的篩選手段，發現可疑病灶後需進一步檢查。
• CECS 藉助對比劑觀察病灶區域及周圍組織的增強變化，其檢測胰腺癌的敏感性、特異性和準確性均高於常規超聲^[1]。其不足之處在於胃腸道氣體、肋骨影會影響病灶顯影；檢查中受操作者的經驗和手法的影響頗大。另外 CECS 得到的是區域性斷層影象，因此對多發性胰腺腫塊發現率較低。
• EUS 具有較高的解析度，能夠檢出< l cm 的小胰腺癌和包括胰腺原位癌在內的早期病變。EUS 可避免胃腸氣體的干擾，對胰腺癌早期診斷有較高的價值。但其不足之處在於 EUS 屬於侵入性操作，大多患者不能忍受插管的痛苦，因而難以推廣。

多層螺旋 CT (Multi-detector row CT, MDCT)

其主要技術包括：CT 平掃、CT 增強、CT 血管造影、CT 能譜及 CT 灌注成像等方法。

CT不僅能探測到胰腺腫塊，較清晰的呈現出腫瘤的邊界；並且能夠清楚地顯示出腫瘤與鄰近器官組織及瘤周血管的關係^[2]，反映血管侵襲和器官浸潤的情況，大大提高了胰腺疾病的診斷效率，因此 CT 檢查成為目前臨床上診斷胰腺腫塊最常應用的手段。

MDCT 具有較好的空間和時間解析度，掃描範圍大，可重複性強，並可對影象進行各種後處理等優點。MDCT 在胰腺癌術前分期和手術切除性評估方面顯示出獨特的優勢。特別是術前對手術方案的制定具有極高的臨床價值。MDCT 最大的不足在於輻射暴露，另外對於腎功能不全的患者或碘過敏患者無法進行增強 CT 檢查。

磁共振成像（Magnetic resonance imaging, MRI）

臨床檢查中，對碘造影劑過敏無法行 CT 增強檢查的胰腺癌患者，可行 MRI 檢查，磁共振為無創無輻射檢查技術。

其主要技術包括非增強 MRI、對比劑動態增強 MRI、磁共振胰膽管成像（MRCP）、彌散加權成像、磁共振波譜等。MRI 在胰腺佔位性病變檢測方面及良惡性鑑別診斷中提供更全面的資訊，應用更廣泛。磁共振擁有多序列成像，對小胰腺癌的診斷優於 MDCT，對於肝臟轉移性小病灶的檢測優於 MDCT^[4]。MRI 還能用於胰腺癌術前分期和可切除性的評估，有研究^[4]對部分胰腺癌患者進行了病理分期與 MRI 分期對比實驗，發現兩者差異並無統計學意義，敏感性和特異性均很高。

PET-CT檢查

PET-CT 是 CT 平掃和單一同位素（18-聚葡萄糖，FDG）結合的技術。PET-CT 是目前判斷腫瘤良惡性、腫瘤術前分期、尋找轉移灶的最佳手段^[5]。

全身 PET-CT 掃描範圍廣，一次全身掃描即可明確肺、縱隔、肝臟、腹腔淋巴結等臟器有否轉移，從而幫助判斷胰腺癌分期，可用於懷疑全身轉移的患者。

PET-CT 顯像通過葡萄糖代謝影像，大多數胰腺惡性腫瘤的葡萄糖代謝會不同程度增高，因此可對腫瘤進行定性診斷，其診斷的敏感度和特異度也優於 CT。需注意除胰腺癌外，部分胰腺炎或結核、實性假乳頭狀瘤或胰腺導管內乳頭狀黏液瘤也有可能在  PET-CT 上表現為高代謝；因此需結合規範的 CT、MRI 檢查和豐富的影像學知識來診斷。僅憑 PET-CT 代謝特點鑑別胰腺腫瘤，價值有限。PET-CT 在檢查胰腺癌轉移方面具有獨特的優勢，但檢查費用昂貴。

經內窺鏡逆行胰膽管造影（ERCP）

ERCP對胰腺癌的敏感性較高。因為胰腺癌來源於胰腺導管上皮。通過胰管的造影，能夠直接清楚地顯示壺腹部病變和胰管的狹窄、梗阻，特別是顯示胰腺尾部的病變有更大的優越性。並可通過活檢取得病理標本，無須剖腹探查就可明確診斷。

但是 ERCP 屬於有創檢查。而且胰腺本身已存在病變，不可避免會影響胰腺正常功能，若有胰管的完全性或不完全性梗阻，再向胰管內注入大量造影劑就會繼發胰腺炎，可能會導致併發症，而且也不能觀察腫瘤大小及浸潤範圍和胰管以外的病變情況。因此除了需要進行內鏡下胰膽管支架置入引流減壓外，一般不選擇 ERCP 作為首選的方法^[6]。

由於 MRCP 成功率高，而 ERCP 為有創檢查，且受術者技術影響大，又因其有可能導致嚴重併發症，目前 MRCP 大部分已替代 ERCP。

小結

綜上所述，在胰腺癌多種影像學檢查方法中，每一種方法都有其各自的長處及不足。綜合各方面因素，超聲檢查通常僅限用於普通人群常規篩選手段； CT 和 MRI 則用於進一步確診和指導治療；螺旋 CT 增強掃描仍是胰腺癌影像學檢查的首選方法，但在預測早期胰腺癌的血管侵犯及淋巴結轉移方面仍有一定限度，必要時結合 MRI、MRCP 等技術；顯示合併的胰腺炎和肝臟內的小轉移灶，MRI 最佳；顯示腹腔及腹膜後病灶，選擇 CT 或 MRI 增強掃描；MRCP、PET-CT、CT 血管造影、EUS、ERCP 等檢查技術為根據需要而行的補充檢查。

總之，在胰腺癌影像學檢查方法的選擇中，堅持揚長避短，擇優從簡的原則，為患者提供既經濟又有實效的良好服務。

參考文獻

1. Yanjie W, Kun Y, et al.Clinical Value of Contrast-Enhanced Ultrasound Enhancement Patterns for Differentiating Focal Pancreatitis From Pancreatic Carcinoma: A Comparison Study With Conventional Ultrasound[J].J Ultrasound Med. 2018, 7(3): 551-559.
2. Singhal S, Prabhu NK, et al.Role of Multi Detector Computed Tomography (MDCT) in Preoperative Staging of Pancreatic Carcinoma[J].J Clin Diagn Res, 2017, 11(5): TC01-TC05.
3. Bruegel M, Holzapfel K, et al.Characterization of focal liver lesions by ADC measurements using a respiratory triggered diffusion weighted single-shot echo-planar MR imaging technique[J].Eur Radiol, 2008, 18(3): 477-485.
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