直腸癌患者的選擇——做造口還是保肛？專家這樣說！

受訪專家：

武愛文 北京大學腫瘤醫院胃腸腫瘤中心三病區主任，主任醫師、副教授，中國抗癌協會胃癌專業委員會青年委員會副主任委員

說到直腸癌要不要保肛，10個病人有9個一聽到醫生說“不能保肛門”都會跳起來。

“肛門怎麼就保不住了？把腫瘤切掉不就可以了嗎？”

更有一些患者說：“要是讓人家知道我肛門沒了，還不如死了好。”

到底保肛好還是不保肛好？讓我們聽聽專家怎麼說。

腫瘤根治第一，保留肛門第二

“直腸癌病人不必過分強調保留肛門，根治性和遠期治療效果才是最重要的。”

北京大學腫瘤醫院武愛文主任表示，醫生在判斷直腸癌病人能否保留肛門時，有幾個原則：

• 一是保證直腸癌的遠端至少要有2cm的切緣；
• 二是如果術前接受過新輔助放化療，某些病理型別的切緣可以放寬到0.5cm甚至更小。

醫生會根據自己的判斷以及前期進行綜合治療的結果，來判斷能否進行肛門的保留，患者本人的保肛意願只能作為參考，不可一味追求保肛，撿了芝麻丟了西瓜。

皮之不存，毛將焉附? 保肛不保命沒任何意義

首先，對於中晚期直腸癌而言，保留肛門的根治性效果不一定好。

統計資料顯示，保留肛門術後的區域性複發率一般為10%~30%；而不保留肛門則能得到很高根治率。

如果強行保住肛門的話，會導致腫瘤組織切除不乾淨，一旦有癌細胞殘留，就會造成術後復發，甚至擴散到其他器官，比如肝轉移、肺轉移和骨轉移，治療起來更加困難。

徒有其表、名存實亡，“保肛”未必能保住肛門功能

其次，很多患者以為，如果不保留肛門、做了永久性造口，就會降低生活質量。

其實恰恰相反，保肛術儘管保住了肛門的形態，卻切除了大部分直腸，導致肛門功能大打折扣。

我們知道，保留肛門的手術稱之為低位前切除手術。這種手術雖然保留了肛門括約肌，但會對周圍的神經網路系統造成一定的影響。

可別小看這些神經系統。正常情況下，人體排便的每一個步驟——產生便意、憋便、排出糞便，都有賴於這些神經和感受器進行訊號的傳導。

第一步：產生便意

當糞便到達直腸下段時，肛管上的感受器能感知到糞便的化學和及充盈性壓力的刺激，使人產生便意。

第二步：暫時憋住

大腦收到便意訊號後，如果暫時無法上廁所，要能“憋得住”，這時需要控制肛門括約肌及時收縮。

第三步：排出糞便

終於坐在了馬桶上，大腦開始指揮肛門括約肌鬆弛、腹壓增高，同時訊號傳遞到近端腸管，讓乙狀結腸和直腸開始有序蠕動、向遠處推進，從而順利排出糞便。

而在直腸癌根治性切除術中，這些神經網路基本上都被切除和損毀了。就算把剩下的腸管吻合起來建立新直腸，上面的神經也不是連續的，無法與肛門默契配合，產生蠕動推進力。

就畫素不相識的陌生人，大路朝天，各走各邊，以至於患者明明有便意，卻無法自如地控制排便。

因此，70~80%的患者在保肛術後會出現前切除綜合徵，比如嚴重的腹瀉，每天要大便二三十次以上；或者出現便祕，三五天甚至一週都沒有大便，也可能便祕和腹瀉交替。

部分患者甚至逐漸大便失禁，需要終日使用成人尿片。糞水長期刺激肛周面板，護理又比較困難，會造成面板潰爛、疼痛，坐臥不能，毫無生活質量可言。

所以，這些患者的生活質量，可能還不如那些沒有保肛但術後護理得非常好，能規律排便、沒有併發症的造口患者高。

目前對於直腸前切除綜合徵目前沒有明確有效的治療方法，大多采用保守治療，包括抑制腸蠕動、患者自主練習收縮肛門、經直腸灌洗等，但效果都不確切。如果患者的生活質量受影響較大，且術後1~2年無明顯改善的，需再行永久性造口手術。

據統計，直腸癌低位保肛術後，30%的保肛患者的肛門功能極差，甚至有的患者最後又重新回來要求醫生做造口手術。

是否保肛，需要綜合評估患者的情況

因此，在是否保留肛門這件事上，建議患者和家屬客觀看待。醫生會根據前期病人肛門括約肌功能的情況、年齡、基礎疾病以及手術風險的問題來綜合評價，給出好的建議。

比如，前期如果有肛門失禁的問題，說明肛門括約肌功能本身就不好。這類患者即便保留了肛門括約肌，生活質量和控便功能都是非常差的，所以更建議進行永久性造口。

再比如高齡的患者，原本就有很多基礎疾病（如糖尿病等），如果做了保肛手術，術後出現吻合口漏或出血等併發症，甚至可能危及生命。

“所以，從安全形度來講，對於高齡、基礎疾病較多的病人，或是術後一旦出現併發症對生命影響較大的病人，我們更傾向於不進行保肛的手術”。

當然，武主任表示，“不保肛”並不意味著一定要把肛門切除掉。僅僅做一個造口，也可以保證患者的生命安全和今後的生活質量。