是否要服用他莫昔芬預防乳腺癌？

在談癌色變的當代，腫瘤預防成為人們廣為關注的熱點之一，如果吃藥能預防癌症，相信多數人會很樂意為之。目前，他莫昔芬（Tamoxifen）是唯一被指南推薦應用的乳腺癌預防藥物，但該藥也有一定毒副作用。他莫昔芬之於乳腺癌，究竟是未雨綢繆還是亡羊補牢？

亡羊補牢：他莫昔芬減少對側乳腺癌的發生

他莫昔芬又名三苯氧胺，是一種抗雌激素藥物，能與細胞膜上的雌激素受體結合，阻止雌激素髮揮作用，是絕經前早期乳腺癌患者內分泌治療的重要藥物之一。

據統計，在確診為乳腺癌的患者中，約 5% 會在 10 年內罹患對側乳腺癌^[1]。他莫昔芬能顯著降低乳腺癌患者對側乳腺癌的發生率^[2][3]。

未雨綢繆：化學藥物治療可預防特定人群發生乳腺癌

目前乳腺癌的發病原因不明，發病機制複雜，比較明確的與其發生風險相關的因素有家族史、激素和生殖因素（月經初潮年齡較早、初次懷孕較晚）、攜帶易感基因以及飲酒、年齡和肥胖/超重等。對於女性而言，應主動針對上述因素進行干預，例如，考慮較早生育，避免口服避孕藥和激素替代治療，養成良好的飲食和運動習慣，定期進行自我檢查等。

對於明確有乳腺癌高風險的人群，可以進行干預性治療以預防乳腺癌發生，這些人群可能真正需要進行化學預防。

目前被廣泛認可的高危因素包括：家族裡有女性一級親屬（母親、姐妹和女兒）患乳腺癌；攜帶突變的乳腺癌易感基因；曾經有一側乳腺癌或卵巢癌、結腸癌等；乳腺不典型增生；2 次以上的乳腺腫塊穿刺活檢證實為乳腺良性疾病。

大量研究證實，他莫昔芬可以預防高危人群發生乳腺癌，其中入組人群最多、隨訪時間最長的是 IBIS-I 研究，其結果表明，他莫昔芬在治療終止後提供了較長的保護期，還提示激素受體陽性浸潤性乳腺癌和原位導管癌的風險降低最大，但治療對激素受體陰性乳腺癌沒有影響，該研究支援在特定人群中使用他莫昔芬以降低乳腺癌風險^[4]。

權衡利弊：預防癌症與藥物不良反應，孰重孰輕？

研究顯示，使用他莫昔芬後生殖系統不良反應的發生率高達 70.3%，表現為子宮內膜增生、子宮內膜癌、陰道子宮內膜出血和潮熱等^[5][6][7]。使用大劑量他莫昔芬可能導致眼毒性，以視網膜病變最為常見。他莫昔芬還會明顯增加深靜脈血栓的發生率^[8]。因此，2013 年美國臨床腫瘤學會(ASCO)更新了使用藥物降低乳腺癌發生率的臨床實踐指南，＞35 歲的女性，如果有深靜脈血栓、肺栓塞、中風或短暫性腦缺血等病史，不建議使用他莫昔芬預防乳腺癌。

總之，化學藥物干預措施需要進行個體化評估和考量，權衡利弊後選擇。那些經風險評估認為風險較高的人群，需要在醫生指導下進行化學藥物預防，服藥中需嚴密注意有無嚴重不良反應的出現。隨著基因預測模型和風險因素評估模型的發展，未來有望進行更加個體化的風險預測，從而指導預防用藥。

參考資料

1. Curtis R E,Ron E,Hankey B F,Hoover R N,New malignancies following breast cancer. In: Curtis RE, Freedman DM, Ron E, et al, eds.New Malignancies Among Cancer Survivors: SEER Cancer Registries, 1973-2000.Bethesda, MD: National Cancer Institute; 2006. NIH publication 05-5302.
2. Davies C, Godwin J, Gray R, et al.Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group (EBCTCG). Relevance of breast cancer hormone receptors and other factors to the efficacy of adjuvant tamoxifen: patient-level meta-analysis of randomised trials[J].Lancet. 2011;378(9793):771-784.
3. Cuzick J,Baum M.Tamoxifenandcontralateral breast cancer[J].Lancet. 1985;2(8449):282.
4. Cuzick, J. Sestak, I. Cawthorn, S,et al.Tamoxifen for prevention of breast cancer: extended long-ter. follow-up of the IBIS-I breast cancer prevention trial[J].Lancet Oncol. 2015 Jan;16(1):67-75.
5. Land SR, Walcott FL, Liu Q, et al.Symptoms and QOL as predictors of chemoprevention adher- ence in NRG Oncology/NSABP Trial P-1[J].J Natl Cancer Inst 108:djv365, 2015.
6. Fallowfield L, Fleissig A, Edwards R, et al.Tamoxifen for the prevention of breast cancer: Psy- chosocial impact on women participating in two randomized controlled trials[J].J Clin Oncol 19: 1885-1892, 2001.
7. Land SR, Wickerham DL, Costantino JP, et al.Patient-reported symptoms and quality of life during treatment with tamoxifen or raloxifene for breast cancer prevention: The NSABP Study of Tamoxifen and Raloxifene (STAR) P-2 trial[J].JAMA 295: 2742-2751, 2006.
8. Cuzick J, Sestak I, Bonanni B, et al.Selective oestrogen receptor modulators in prevention of breast cancer: An updated meta-analysis of individual participant data[J].Lancet 381:1827-1834, 2013.