醫生常說的“國內外指南”是什麼？怎麼用？

什麼是“指南”？它是怎麼來的？

很多患者在與醫生溝通時，醫生會提到“按目前的國際（國內）指南，咱們應該……..”。什麼是“指南”？為什麼醫生要按指南來“辦事”？這要從“循證醫學”的概念講起。

循證醫學 (evidence-based medicine，EBM) 這一概念來自西方，顧名思義，就是“遵循證據的醫學”。它的核心思想是，醫生的診療決策要基於當下最好的臨床研究證據，同時適當結合個人專業技能和臨床經驗。通俗講，醫生看病要“跟著證據走”，而不能“跟著感覺走”。而指南（專業上稱為臨床實踐指南，clinical practice guidelines），就是對“當下最好的研究證據和專家經驗”的梳理、評價和總結。

指南通常由專業醫學團體組織專家委員會來編寫，並隨著新的研究證據出現而定期更新，通常每年更新一次甚至多次。越“新”的指南，使用的臨床證據也越新，越能反映最新研發並被專業界接受的治療選擇。它是醫生診治疾病的指引和“準繩”^[1]，使不同醫院、不同醫生的診療是規範的、可“對話”的，而不是隨意的。

常用的肺癌指南有哪些？

中國指南

中國臨床腫瘤學會 (Chinese Society of Clinical Oncology，CSCO) 在 2016 年第一次頒佈了《CSCO 原發性肺癌診療指南》，並於 2017 年修訂更新^[2]。2018 年也已有更新版本釋出。它針對非小細胞肺癌 (non-small cell lung cancer, NSCLC) 和小細胞肺癌 (small cell lung cancer, SCLC) 各階段的診斷和治療給出建議。

它是最適合我國患者實際情況的一部指南，所有的診療推薦都分為“基本策略”與“可選策略”。這是照顧到我國不同地區的經濟發展水平、醫保報銷和醫療資源有差異而作出的調整，大大提高了指南的實用性。

“基本策略”是指最基本的診斷、治療選擇，兼顧了可靠的研究證據和資源的可及性，面向醫療資源比較匱乏的地區；“可選策略”是更“高階”的選擇，在一些醫療資源比較富足的地區，可以選擇使用^[3]。

這部指南還有一個特點，是將主要內容以表格呈現，一目瞭然，配上適量文字作為補充說明。如果想了解更深入的資訊，還可以循著最後的“參考文獻”找到相關研究論文。

對於我國的肺癌患者和家屬，這套指南可以作為手邊的參考，幫助您更好地理解醫生的思路，合理提出您的問題和需求，與醫生一起做出合理的判斷和決策。

目前您可以在 CSCO 官方網站免費獲取 2016 年版《CSCO 原發性肺癌診療指南》(http://www.csco.org.cn/cat/148/topic/2368.html)。更新版本可以在網際網路上搜索下載。

歐洲指南

歐洲腫瘤內科學會 (European Society for Medical Oncology，ESMO) 也制定了一系列肺癌指南，包括《早期和區域性晚期（非轉移性）非小細胞肺癌：診斷、治療與隨訪，ESMO 臨床實踐指南》^[4]（2017 年）、《轉移性非小細胞肺癌：ESMO 臨床實踐指南》^[5]（2016 年）、《ESMO 共識指南：區域性進展III期非小細胞肺癌》^[6]（2015 年）、《ESMO 共識指南：非小細胞肺癌病理和分子生物標誌物》（2014 年）、《ESMO 共識指南：晚期非小細胞肺癌一線、二線及後線治療》（2014 年）、《ESMO 共識指南：早期非小細胞肺癌診斷治療與隨訪》（2014 年）等。

ESMO 指南是以文字表述為主線，在各段末尾以“推薦 (recommendation)”引導列出推薦資訊，最後總結成“大表格”。在比較新的版本中，還加入一些簡明流程圖，便於醫生參考制定治療路徑。在 CSCO 指南出現之前，ESMO 指南是在中國醫生中使用比較廣泛的指南之一。

對於患者和家屬，ESMO 指南是熟悉疾病“全貌”、並瞭解正確治療理念和方法的不錯的參考資料。這些指南的英文版都可以在 ESMO 官方網站找到並免費下載 (http://www.esmo.org/Guidelines/Lung-and-Chest-Tumours)，但是目前還沒有官方認可的中文版本。

美國指南

美國國立癌症綜合網路 (National Comprehensive Cancer Network，NCCN) 的系列癌症指南，是比較“激進”的指南。這主要體現在兩方面。一是更新速度快，每年會更新數次。目前最新的《NCCN 非小細胞肺癌指南》版本（版本日期 4 月 26 日）已經是 2018 年以來的第 4 個版本^[7]；二是將新發布研究結果納入指南的速度快，這也是 NCCN 指南每年多次更新的原因。專業領域內一有重要研究結果公佈，NCCN 指南的專家組就會討論、並可能據此調整指南推薦，往往美國食品藥品監督管理局 (FDA) 還沒做出反應，NCCN 指南就已經修改推薦了。

但是，這難免會帶來一些弊端。

首先，難免出現“超適應證”的用藥推薦，也就是指南推薦的某個藥物的適用情況，超出了該藥物被美國 FDA 批准的適應證。

另外，在其他癌種的 NCCN 指南中，還出現過“出爾反爾”的現象，也就是前一版本指南剛作出的推薦，由於有新研究得出相反結果，而在下一版指南中刪除。

對於患者和家屬，NCCN 指南可以提供最新的診斷和（或）治療理念，但是，這些“新鮮出爐”的研究結果和推薦能不能用到自己的治療中、如何使用，請一定要與您的主管醫生溝通討論。

在 NCCN 網站註冊後，也可以免費下載《NCCN 非小細胞肺癌指南》(https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/default.aspx#site)。同時也可以找到官方中文版本，但由於翻譯的是 2015 年版，有些內容比較陳舊。

用哪個指南最好？

儘管上述指南各有所長，但如前所述，由我國專家編寫的 CSCO 指南最貼合我國的實際情況。我國人口眾多、地域廣闊、文化多樣、經濟社會發展不均衡，癌症的診療也有很大差異，單一標準不能滿足需求。並且，由於亞洲人群和非亞洲人群的肺癌存在許多不同，比如病因、驅動基因和耐藥機制等，直接將西方研究和指南推薦搬到我國使用，有時候是不合適的^[8]。CSCO指南就是讓我國肺癌患者的診療能夠規範化、並符合實際國情。

2018 年 CSCO 肺癌指南更新點比以往幾年都多，更新主要基於循證醫學依據，其中包括中國專家主導或參與的研究，例如吳一龍教授主導的 Brain 研究（埃克替尼）、ADJUVANT 研究，以及國內學者參與的 AURA3 研究（奧希替尼）、ARCHER1050 研究（達克替尼）等。其次，國家醫保政策調整後，治療措施可及性發生變化，也體現在指南的推薦意見中。最後，一些國產藥物研究結果很出色，也被寫入新指南。對於國內參與臨床研究、國際上已經批准的新藥，則作為 3 級證據呈現。

這樣一份為我國肺癌患者量身定做的指南是值得使用的。

有沒有專供患者和家屬使用的肺癌指南？

上邊提到的這些指南，都是寫給專業醫務人員看的，患者和家屬讀起來肯定覺得晦澀艱難，也並不推薦非醫學人士閱讀。但是，面對癌症這場生死攸關的“戰役”，知己知彼，方有勝算。那麼，有沒有專門針對患者的“指南”，可以幫助他們瞭解疾病，明白那些艱深的專業名詞，理解醫生做出決策的依據呢？

答案是“有的”。

美國 NCCN 網站上，除了針對醫生的診療指南 (NCCN Clinical Practice Guidelines)，還有患者指南 (NCCN Guidelines for Patients)。以肺癌為例，NCCN 患者指南就有兩本：肺癌指南和肺癌篩查指南，可以免費下載 (https://www.nccn.org/patients/guidelines/cancers.aspx)。這個指南很詳細，基本涵蓋了肺癌治療中的各種問題。

此外，全球知名的腫瘤學術組織如美國臨床腫瘤學會 (ASCO)、歐洲腫瘤內科學會 (EMSO)，也都有自己的患者網站，提供可以下載列印的患者指南或教育材料，只可惜這些資料都是英文的。

ASCO 的患者指南網站：

https://www.asco.org/practice-guidelines/resources-patients

ESMO 的患者指南網站：

http://www.esmo.org/Patients/Patient-Guides

CSCO 與中國醫學論壇報社也曾聯合出版系列患者教育手冊，其中包括肺癌患者教育手冊。

如何正確理解和使用指南資訊？

閱讀臨床指南和患者教育資料，有助於更好地瞭解疾病，提出問題，更順暢地與醫生溝通，深入理解醫生的診療決策。

但需要說明的是，指南是根據臨床研究證據和專家經驗做出的推薦，但這是否一定適合每位患者的個體情況，卻並不盡然。國外指南的某些意見用於我國患者也可能“水土不服”。醫生的診療，很多時候不是機械照搬指南，而是在參照指南的基礎上，結合每位患者的特殊情況，做出的“個體化”推薦。

因此，如果醫生的建議與指南並不完全一致，您可以與醫生充分溝通，瞭解他的想法。

參考文獻

Lohr MJFaKN: Clinical Practice Guidelines: Directions for a New Program, 1990[J].
中國臨床腫瘤學會指南工作委員會,中國臨床腫瘤學會(CSCO).《原發性肺癌診療指南 2016.V1》[R].CSCO,2016.
CSCO.原發性肺癌診療指南公佈——適合中國肺癌患者特點：依指南遵循基本策略，據實際採用可選策略[J].
Postmus PE, Kerr KM, Oudkerk M, et al.Early and locally advanced non-small-cell lung cancer (NSCLC): ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up†[J].Annals of Oncology 28:iv1-iv21, 2017.
S. Novello FB, R. Califano, T.Cufer, S. Ekman6, M. Giaj Levra, K. Kerr, S. Popat,M. Reck, S. Senan, G. V. Simo, J. Vansteenkiste, S. Peters on behalf of the ESMO Guidelines Committee*.Metastatic non-small-cell lung cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up[J].2016.
W. E. E. Eberhardt DDR, W. Weder, C. Le Péchoux, P. De Leyn5, H. Hoffmann,V. Westeel, R. Stahel, E. Felip, S. Peters & Panel Members.2nd ESMO Consensus Conference in Lung Cancer: locally advanced stage III non-small-cell lung cancer[J].2015.
NCCN.Guidelines Version 2.2018: Non-Small Cell Lung Cancer.[J/OL].
Zhou Q, Wu YL.Developing CSCO Lung Cancer Practice Guidelines Stratified by Resource Availability and Treatment Value[J].J Glob Oncol,2017,3(4):285-288.