癌性心包積液:症狀、病因及如何治療

癌性心包積液,是指由惡性腫瘤導致的心包腔內積聚過多液體。原發於心髒和心包的腫瘤較少,大部分為轉移瘤引起的。是晚期癌症常見的嚴重併發症。如不能得到有效的治療,病死率高。該病的治療及恢復效果差。

  • 研究資料顯示:惡性腫瘤患者中,癌性心包積液發生率為 10%~15%,隨著惡性腫瘤發病率的上升,癌性心包積液的發生率也呈不斷升高的趨勢。
  • 原發於心髒和心包膜的腫瘤較少(以間皮瘤為主);絕大多數心包積液由轉移性惡性腫瘤引起,其原發病最常見為肺癌、乳腺癌、淋巴瘤和白血病;其他還可見於黑色素瘤、消化道腫瘤、肉瘤、胸腺腫瘤、甲狀腺癌、宮頸癌及腎癌等。
  • 當出現症狀時,半數以上患者感覺到心臟壓塞,出現低血壓、休克、心律不齊、中心靜脈壓升高等;還可感覺呼吸困難、需要端坐呼吸、乏力、咳嗽、胸痛、心悸、焦慮、意識錯亂、少尿及水腫等。
  • 癌性心包積液的治療方法,主要取決於積液量的多少和患者所表現症狀的輕重。無症狀或症狀輕微者,可先進行有效的全身治療,暫不做區域性處理;症狀明顯、起病急、嚴重影響生活質量的患者,應先進行區域性治療緩解症狀,然後或同時接受全身抗腫瘤治療。
  • 癌性心包積液非常影響患者的生活質量。若起病急、積液量大,未得到及時治療時,常因心包填塞,導致患者在短期內死亡,屬於急症,需到腫瘤內科就診,以得到緊急救治。
  • 癌性心包積液是晚期癌症常見的嚴重併發症,病死率高,治療及恢復效果差,需要及時、積極、有效地治療。

癌性心包積液病死率高,治療及恢復效果差,一旦出現心包填塞的症狀,應儘快就醫。首次就診時,醫生會通過患者症狀表現及影像學檢查來診斷。

哪些情況需要及時就醫?

  • 癌性心包積液產生較慢時沒有特殊症狀,若積液形成速度快,達 250 毫升可產生明顯症狀。一旦出現胸悶、心悸、呼吸困難、咳嗽、端坐呼吸、疲乏、虛弱等症狀時應儘快就診。
  • 如果出現面色蒼白,煩躁不安、發紺(常見脣色發紫),血壓突然下降,立即就醫或撥打 120。

建議就診科室

  • 腫瘤內科
  • 心血管內科

醫生如何診斷癌性心包積液?

詳細的病史詢問、檢查患者表現的症狀、身體特徵及輔助檢查可以診斷。

  • 查體:心臟的視、觸、叩、聽,判斷心臟大小、搏動強弱等體格變化。
  • B 超檢查:簡便、有效,並可在其引導下進行穿刺,是診斷心包積液的標準方法,能快速估計心包積液量,對診斷心包積液最有意義。
  • 胸部 X 線檢查:能顯示心影增大,形狀像燒瓶一樣,如果液體量少或液體迅速積聚而胸片顯示正常的患者,並不少見。
  • CT 檢查:CT 有很高的密度解析度,對心包病變顯示清楚,可以彌補超聲檢查的某些不足。
  • 心電圖檢查:非特異性的低電壓,ST 段和 T 波的改變,可提示心包積液。
  • 心包積液檢查:抽取心包積液後做脫落細胞檢查,發現癌細胞可以確診。癌性心包積液血清癌胚抗原(CEA)水平升高,其敏感性高,可輔助診斷癌性心包積液。
  • 心包活檢:超聲心動圖、CT、MRI 檢查,只能從大體形態上做出判斷,而無法做出確切的病理診斷;脫落細胞學檢測的陽性率較低,心包穿刺活檢可以提高病理診斷的陽性率。

醫生可能詢問患者哪些問題?

  • 有什麼不舒服?什麼時候出現的?症狀持續存在嗎?嚴重程度如何?
  • 有什麼基礎疾病?最近用了什麼治療方法,疾病控制的怎麼樣?
  • 最近有沒有做 B 超、CT 等影像學檢查?最近腫瘤指標有沒有查,是上升還是下降?
  • 以前有沒有出現過這樣的症狀?對症治療過嗎?
  • 最近在服用什麼藥物?

患者可能詢問醫生哪些問題?

  • 為什麼會患癌性細胞積液?能治好嗎?容易復發嗎?
  • 出現癌性心包積液是病情進展了嗎?是不是當前的治療無效了?
  • 需要做哪些檢查?過程痛苦嘛?
  • 目前的治療方案需要調整嗎?針對癌性心包積液還有哪些治療方法?哪種最適合我?治療的費用是多少?
  • 飲食有禁忌嗎?
  • 這個病有遺傳的可能嗎?家人需要體檢嗎?

控制原發腫瘤是治療癌性心包積液的基礎。癌性心包積液患者在生活中應注意下列幾個方面。

  • 平和樂觀的心態,避免情緒激動。
  • 少量多餐,清淡飲食,選擇優質蛋白、蔬菜、水果、雞蛋、牛奶等提高機體抵抗力,避免接觸感染源,控制探望人數,保持空氣流通、新鮮。
  • 注意休息,避免勞累。
  • 高纖維素飲食,保持大便通暢,可酌情應用緩瀉劑。
  • 定期複查,日常做好自我觀察,有問題隨時就診。

癌性心包積液的治療既取決於積液量的多少,也取決於患者症狀的輕重。有無症狀和症狀的輕重,與積液產生的速度有直接關係。醫生會根據患者症狀表現,選擇有效對症的治療方法,以免延誤病情。

全身治療

對於化學療法敏感或無症狀、症狀輕微患者,可先選擇有效的全身治療,使腫瘤縮小及積液量減少,暫不做區域性處理。常見疾病有:肺小細胞癌、淋巴瘤、白血病及乳腺癌等,常可取得完全緩解和部分緩解。

區域性治療

  • 心包穿刺術:對心包腔大量積液或已產生心包填塞的患者,心包穿刺術抽放液體可有效緩解症狀並改善血流動力學,改善症狀、挽救生命,需儘快進行。但複發率較高,可達 60%。
  • 心包腔置管引流術:在超聲引導下,將中心靜脈導管置入心包腔內,持續引流,待積液量減少後,通過導管向心包內注入藥物治療。該方法的優點是:
    • 穿刺的安全性高;
    • 有效抽盡心包積液,有利於多次心包內給藥;
    • 中心靜脈導管對心肌刺激性小,可長期留置;
    • 心包內給藥,藥物直接作用於腫瘤細胞,可以直接殺傷癌細胞,同時腔內藥物 60% 可以再次進入體迴圈,殺滅腫瘤細胞。
    • 該方法也有相關併發症,如心包炎性胸痛、導管堵塞、感染、發熱、氣胸、心室穿孔和心搏驟停等。常用藥物有三類:細胞毒藥物、硬化劑、生物反應調節劑。

放射性治療

  • 外部照射治療可使部分惡性心包積液得到控制,少部分肺癌和大部分乳腺癌患者的惡性心包積液,可明顯好轉。
  • 放射性核素治療,該方法費用較高且有放射性廢物的處理等問題,目前未在醫生治療中廣泛開展。

硬化劑治療

心包內灌注硬化劑,可誘導心包表面炎症和瘢痕形成,從而消除積液再聚集的空間。常用的硬化劑有四環素、多西環素、博來黴素和滑石粉等,可減少心包積液的產生,常見副作用有胸痛、縮窄型心包炎等。

外科治療

  • 目前主要的外科治療方法有心包切除術、開胸或電視鏡下心包切開術、心包開窗引流術等。外科治療會從安全和療效考慮,醫生通常會依據患者的體力狀況、病變範圍、預期生存期等,慎重地選擇手術方式。

對症支援治療

臥床、吸氧及利尿劑的應用,可減輕心包填塞症狀。

疾病發展和轉歸

癌性心包積液是晚期惡性腫瘤的常見併發症,嚴重影響患者的生活質量。出現有症狀的心包積液,通常是腫瘤終末期的表現,約 1/3 的患者最終死於心臟壓塞。在全身治療的基礎上,聯合區域性治療可以緩解症狀,改善治療及恢復效果。

癌性心包積液的產生,是由於心包表面被惡性腫瘤細胞侵犯,腫瘤細胞在其表面播散增殖,阻塞心包血管和淋巴管,導致心包本身分泌積液增多,或對積液的重吸收能力受損所致。癌性心包積液產生後,心包內壓力逐漸升高,達一定程度後,心室舒張功能受到影響,導致心排血量減少,肺迴圈和體迴圈阻力升高。

癌性心包積液的常見原因有哪些?

  • 血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)過表達:腫瘤浸潤或轉移至心包腔後,引起區域性血管內皮生長因子水平增高,促使腫瘤新生血管生成和血管通透性增加,造成紅細胞和大分子量蛋白從血管滲出,出現血性心包積液。
  • 基質金屬蛋白酶(matnix metalloproteinases,MMPs)過表達:基質金屬蛋白酶過表達,導致腫瘤間粘附減弱,引起腫瘤的侵襲、轉移和新生血管生成,增加漿膜血管通透性,引起癌性心包積液產生。

哪些人容易患癌性心包積液?

  • 癌性心包積液常見於惡性腫瘤患者的終末期,少數情況下也可以是首發症狀。
  • 常見於肺癌、乳腺癌、淋巴瘤和白血病患者;其他還可見於黑色素瘤、消化道腫瘤、肉瘤、胸腺腫瘤、甲狀腺癌、宮頸癌及腎癌等患者。
  • 少數原發於心髒、心包腫瘤,以間皮瘤為主。

多數惡性腫瘤心包轉移起病隱匿,症狀的出現與心包積液產生的速度和量有關。主要表現為心包填塞相關症狀。

癌性心包積液有哪些症狀?

  • 呼吸困難:呼吸淺表、急速,嚴重時患者感覺必須保持端坐位。
  • 面色蒼白,煩躁不安、發紺(常見脣色發紫)。
  • 心包積液量大時,可壓迫氣管及食管,出現乾咳、聲音嘶啞、吞嚥困難等症狀。
  • 亞急性或慢性心包填塞:如滲液積聚較慢,可出現靜脈壓增高,會出現肝腫大、下肢水腫、腹水、頸靜脈吸氣時擴張,肝頸靜脈迴流徵陽性(如按壓肝部會看到頸靜脈怒張),脈搏異常等。
  • 急性心包填塞:因滲液積聚快,導致靜脈壓不斷上升,動脈壓持續下降,嚴重時可發生休克。典型表現為血壓突然下降,頸靜脈怒張,心跳音低弱等。

癌性心包積液通常是腫瘤晚期的常見併發症,有效的治療僅能緩解症狀。因此“防患於未然”是關鍵,具體方法如下:

  • 不吃發黴的糧食及其製品,不吃過熱、過硬、燒焦的食物,少吃熏製或醃製的食物,多吃新鮮蔬菜、水果。
  • 戒菸,控制飲酒。
  • 精神飽滿、情緒樂觀,生活安排的豐富多彩。
  • 養成良好的作息時間,做到學習、工作、生活有規律。
  • 適當體育鍛煉、增強體質。
  • 定期健康體檢,早發現、早診斷、早治療。

感謝南京醫科大學附屬逸夫醫院腫瘤科 任勝楠醫生的共同撰寫。

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