不穩定型心絞痛：症狀、病因及如何治療

不穩定型心絞痛（UA）是非 ST 段抬高性急性冠脈綜合徵（NSTE-ACS）的一部分，是介於穩定型心絞痛和急性心肌梗死之間的一組臨床心絞痛綜合徵。

• 該病多發於中老年人群，男性多於女性，以腦力勞動者居多，近 10 餘年該病發病率在我國呈明顯升高趨勢。
• 其發病機制十分複雜，其病理學機制尚未完全清楚。目前認為，最主要的原因是易損斑塊，它是指那些不穩定的、容易形成血栓的斑塊，並且因為斑塊破裂和糜爛併發血栓形成、血管痙攣及微血管栓塞等多因素作用下所導致的急性或亞急性心肌供氧減少。
• 危險因素包括：高血壓、血脂異常、糖尿病、肥胖和超重、吸菸、不良飲食習慣、性別、心理社會因素、遺傳因素。
• 分型：可因發病機制的不同分為勞累型心絞痛和自發型心絞痛。
• 胸痛為主要症狀，與穩定型心絞痛相似，但程度更嚴重，頻度增加，持續時間更長，更輕微活動即可誘發，可休息時發作；向新的部位放射；可伴隨新的症狀，如噁心、嘔吐、心悸或呼吸困難等，休息或含化硝酸甘油可能暫時緩解或部分緩解心絞痛。
• 建議住院，藥物治療，包括抗血小板、穩定斑塊、緩解心絞痛症狀等。若經保守治療無效，可能需要早期介入治療。
• 治療關鍵點：控制心絞痛、穩定斑塊、抗血小板，血運重建。
• 治療難點：穩定病情，防止向心肌梗死轉變。

• 主要危害：可發生急性心肌梗死，甚至猝死。

一旦確診就應及早就醫，尤其既往明確冠心病診斷的患者。心血管專科門診就診，根據心絞痛嚴重程度不同，必要時急診就診。

哪些情況需要及時就醫？

如出現以下情況應及時就醫或撥打 120：

• 在相對穩定的勞累相關性心絞痛基礎上，出現逐漸增強的心絞痛（更重、持續時間更長或更頻繁）。
• 新出現的心絞痛（1 個月之內），由很輕度的勞力活動即可引起心絞痛。
• 在靜息和很輕微勞力時，出現心絞痛。

建議就診科室

• 胸痛中心。
• 急診內科。
• 心血管內科。

醫生如何診斷不穩定型心絞痛？

不穩定型心絞痛的診斷應根據症狀（心絞痛發作的情況），結合危險因素、心電圖、心肌酶學改變來明確診斷。必要時可行B超、胸片等檢查，以排除其他疾病引起的胸痛。

• 症狀：胸痛嚴重，頻度增加，持續時間更長，更輕微活動即可誘發，可休息時發作；向新的部位放射；可伴隨新的症狀，如噁心、嘔吐、心悸或呼吸困難等，休息或含化硝酸甘油可能只暫時緩解或部分緩解心絞痛。
• 體徵：對確診或排除診斷作用不大。可有心前區反常搏動、短暫的舒張期額外心音（S3 和 S4），常提示左心功能障礙。缺血發生期間或期後，也可有急性乳頭肌功能不全的表現，如一過性心尖部收縮期雜音、喀喇音等。
• 輔助檢查：
  • 心電圖：心絞痛發作時，心電圖 ST 段抬高和壓低的動態變化最具診斷價值，應及時記錄發作時和症狀緩解後的心電圖。
  • 動態心電圖監測：可發現無痛性心肌缺血，還可監測到自發性心絞痛。
  • 心肌損傷標記物：心肌損傷標記物如肌紅蛋白、肌鈣蛋白、肌酸激酶同工酶（CK-MB）可以幫助診斷，並且提供有價值的預後資訊。心肌損傷標記物水平與預後密切相關。
  • 超聲心動圖：在發生心肌缺血時，可應用超聲心動圖，檢測到左室室壁短暫性的節段活動下降或無運動，缺血恢復後室壁運動也恢復正常。
  • 冠狀動脈造影術：在冠心病的診斷和治療上，冠狀動脈造影是最重要的檢查手段，對於中危和高危險組的不穩定型心絞痛患者，若條件允許，應作冠狀動脈檢查，其目的是為了明確病變情況及指導治療。
  • 不穩定型心絞痛急性期，應避免做任何形式的負荷試驗，這些檢查宜放在病情穩定後進行。

醫生可能詢問患者哪些問題？

• 疼痛部位在哪裡？
• 胸痛是怎樣的性質？刺痛？悶痛？燒灼痛？脹痛？
• 胸痛的劇烈程度如何？
• 在什麼情況下會出現胸痛？
• 每次胸痛要持續多久？
• 胸痛怎樣可以緩解？
• 既往有沒有胸痛？
• 有無高血壓、糖尿病、高脂血症等病史？
• 有沒有吸菸史、家族史？

患者可以諮詢醫生哪些問題？

• 我的胸痛是不是心絞痛？
• 需要做哪些檢查？
• 我的病危險嗎？是否危及生命？
• 現在如何處理？需要做手術（造影）嗎？
• 生活中需要注意什麼？

中國康復醫學會心臟康復委員會提煉出 5 大康復處方概念，包括運動處方、營養處方、心理處方、戒菸處方和藥物處方。

藥物處方

循證用藥，控制心血管危險因素。

心血管保護藥物包括：阿司匹林、氯吡格雷/替格瑞洛、β 受體阻滯劑、他汀類藥物、血管緊張素系統抑制劑、血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑。

運動處方

對於一般人群，指南建議每週至少 1000 千卡運動量，以維持機體健康。對於心臟康復患者來說，心臟康復的目標是，提高心肺運動耐量和阻止動脈粥樣硬化的進展，每週至少消耗 1500 千卡能量。

另一種計算運動量的方法，是計算運動過程中每分鐘的代謝當量（Met-min）。例如，患者在 3 代謝當量（Met）的運動強度下運 10 分鐘，總運動量為 30 Met-min。研究顯示，每週的運動量在 500~1000 Met-min，可對人體產生明顯好處，如降低冠心病的發病率和早期死亡率。

營養處方

心臟康復專業人員，應掌握營養素與心血管疾病健康的關係，以及營養評估和處方制定方案。對於患者的營養處方建議，應根據患者的文化、喜好以及心血管保護性飲食的原則制定。

定期測量體重、體重指數（BMI）和腰圍。建議超重和肥胖者在 6~12 個月內減輕體重 5%~10%，使BMI維持在 18.5~23.9 千克/平方米；腰圍控制在男≤90 釐米，女≤85 釐米 。

戒菸處方

戒菸是能夠挽救生命的有效治療手段。面對吸菸患者，需用明確清晰的態度建議患者戒菸。藥物結合行為干預療法會提高戒菸成功率。

基於戒菸症狀對心血管系統的影響，建議有心血管病史且吸菸的患者，使用戒菸藥物輔助戒菸（一線戒菸藥物：鹽酸伐尼克蘭、鹽酸安非他酮、尼古丁替代治療），以減弱神經內分泌紊亂對心血管系統的損害。

建議所有患者避免暴露在工作、家庭和公共場所的煙霧中。

心理處方

• 對於評估結果提示為重度焦慮抑鬱（PHQ-9或GAD-7≥15分）的患者，進行精神專科會診或轉診精神專科治療。
• 對於評估結果為輕度焦慮抑鬱的患者（PHQ-9或GAD-7評分5~9分）或PHQ-9或GAD-7評分10~15分尤其伴有軀體化症狀的患者，心臟康復專業人員可先給予對症治療，包括正確的疾病認知教育、運動治療和抗抑鬱藥物對症治療，推薦首選5-羥色胺再攝取抑制劑、氟哌噻噸美利曲辛片和苯二氮䓬類藥物。

根據危險分層，醫生會判斷是否高危。高危患者早期介入診斷及治療；低危及中危患者進行一般處理，如休息、吸氧、心電監護等，在原先的治療基礎上強化內科治療，並擇期介入。

藥物治療

抗血小板治療

• 阿司匹林：為首選藥物。所有患者如無禁忌症，均應立即口服水溶性阿司匹林或嚼服腸溶阿司匹林。對不能耐受阿司匹林者，氯吡格雷可作為替代治療。
• P2Y12 抑制劑：如氯吡格雷。如果沒有如重度的出血風險之類的禁忌症，建議在阿司匹林的基礎上，新增氯吡格雷，維持治療 12 個月。
• 替格瑞洛：是一種新型的口服抗血小板藥物。對於所有中高缺血風險（如心肌鈣蛋白升高）的患者，無論初始治療如何，即使前期已使用了氯吡格雷進行預治療，若無禁忌症，建議停用氯匹格雷，換用替格瑞洛。
• GPⅡb/Ⅲa 受體拮抗劑：強效抗血小板聚集藥物。對於高風險的患者，可使用 GPⅡb/Ⅲa 受體拮抗藥，如替羅非班。
• 其他：西洛他唑，具有抗血小板、擴張血管、抑制平滑肌增殖等多種生物學活性，可用於阿司匹林不耐受的患者。

抗凝血酶治療

靜脈低分子量肝素治療，一般用於中危和高危險組的患者。目前已有證據表明低分子量肝素與普通肝素靜脈滴注比較, 低分子量肝素在降低不穩定型心絞痛患者的心臟事件發生方面有更優或至少相同的療效，由於後者不需血凝監測、停藥無反跳、使用方便，故可採用低分子量肝素替代普通肝素。

抗心絞痛治療

• 對於反覆發作心絞痛的患者，應予處方舌下（片劑或噴霧劑）、靜脈和（或）口服硝酸酯。心絞痛完全緩解，可停用硝酸酯類藥物。
• 如無禁忌，應考慮經靜脈和（或）口服 β 受體阻滯劑治療。
• 如不能耐受 β 受體阻滯劑和（或）存在使用禁忌，則可以考慮在無嚴重左室（LV）功能障礙（心肌抑制作用）或其他禁忌證時，應用非二氫吡啶類（減慢心率）鈣通道阻滯劑（如地爾硫䓬或維拉帕米）。
• 對於接受足量 β 受體阻滯劑和硝酸酯治療，仍反覆心絞痛的患者，可以考慮應用舒張血管的鈣通道阻滯劑，如氨氯地平。

抗心肌重構

• β 受體阻滯劑：對不穩定型心絞痛患者控制心絞痛症狀，以及改善其近、遠期預後均有好處，除有禁忌證【如肺水腫、未穩定的左心衰竭、支氣管哮喘、低血壓（收縮壓≤90 mmHg）、嚴重竇性心動過緩或二、三度房室傳導阻滯】者，主張常規服用。首選具有心臟選擇性的藥物，如阿替洛爾、美託洛爾和比索洛爾等。除少數症狀嚴重者，可採用靜脈推注 β 受體阻滯劑外，一般主張直介面服給藥。劑量應個體化，根據症狀、心率及血壓情況調整劑量，並長期維持治療。
• 血管緊張素轉換酶抑制藥（ACEI）：能抑制迴圈血中的血管緊張素 Ⅱ 及醛固酮的生成，擴張外周小動脈或小靜脈，減輕心臟負荷，降低室壁運動張力，減少心肌耗氧量；ACEI 抑制心肌區域性 腎素血管擴張系統（RAS），解除 ATⅡ 對心肌細胞的毒性作用，增強其活力。
• 他汀類藥物：他汀類藥物非降脂作用，包括改善血小板功能，抑制凝血因子，特別抑制纖溶酶原複合物，抑制慢性炎症過程，恢復內皮功能，促進膠原組織生成，抑制巨噬細胞和蛋白酶等，從而改善斑塊穩定性。在急性冠脈綜合徵（ACS）早期給予他汀類藥物，可以改善預後。

手術治療

• 在高危險組患者中，如果存在以下情況之一，則應考慮行緊急介入性治療或冠狀動脈搭橋術（CABG）：
  • 雖經內科加強治療，心絞痛仍反覆發作。
  • 心絞痛發作時間明顯延長超過 1 小時，藥物治療不能有效緩解上述缺血發作。
  • 心絞痛發作時，伴有血液動力學不穩定，如出現低血壓、急性左心功能不全或伴有嚴重心律紊亂等。
• 冠脈血運重建：治療的目的是緩解症狀，防止缺血併發症，提高功能狀態，改善預後，避免進展到心肌梗死和死亡，提高生活質量，提高生存率。可採用經皮腔內冠狀動脈成形術（PTCA）和 CABG。
  • 血流動力學不穩定或心源性休克；藥物難治性胸痛復發或持續性胸痛；危及生命的心律失常或心臟驟停；心梗機械性併發症；急性心衰伴頑固性心絞痛或ST 段下移；ST段或T波重複性動態演變，尤其是伴有間歇性ST段抬高，推薦立即（<2 小時）行介入治療。
  • 與心梗對應的肌鈣蛋白升高或降低；ST段或T波動態演變（有症狀或無症狀）；GRACE評分> 140，推薦早期（< 24 小時）行介入治療。
  • 患有糖尿病；腎功能不全（eGFR< 60 mL/min/1.73 m²）；LVEF< 40% 或充血性心力衰竭；早期心梗後心絞痛；最近行 PCI；之前做過冠脈搭橋手術；109 < GRACE 評分 < 140，或者非侵入性檢查時復發心絞痛或缺血，推薦 72 小時內行介入治療。

其他治療方法

中醫藥治療：麝香保心丸、速效救心丸等急救中草藥。

疾病發展和轉歸

大約一半的急性心肌梗死患者，在梗死前有不穩定心絞痛的先兆，儘管不穩定型心絞痛患者出現困難的治療問題，心肌缺血性事件復發也很常見，但實際上約 95% 的患者，在短期內不會發展成為心肌梗死。有報道稱，不穩定型心絞痛的院內病死率為 1.5%，1 年病死率為 9.2%。

不穩定型心絞痛近、遠期預後受四種主要因素的影響：左心室的功能、冠狀動脈病變的部位和範圍、年齡及合併其他器質性疾病等。

該病最主要的原因是冠狀動脈粥樣硬化，伴有易損斑塊，是指那些不穩定和有血栓形成傾向的斑塊。由於血小板聚集，血栓形成和冠狀動脈收縮狹窄等原因，斑塊破裂和糜爛併發血栓形成、血管痙攣及微血管栓塞等多因素作用下，導致急性或亞急性心肌供氧減少。

不穩定型心絞痛的常見原因有哪些？

在原有冠狀動脈粥樣硬化病變的基礎上：

• 血小板聚集：在不穩定型心絞痛患者中，血小板聚集既可是原發的現象，也可是缺血性疾病或心肌梗死患者血管內，斑塊破裂或裂縫的繼發表現。可能其他因素也同樣起作用，如交感神經性血管張力增高、迴圈中兒茶酚胺濃度升高、高膽固醇血癥、白細胞啟用和纖溶能力減退等。
• 血栓形成：表現為血清纖維蛋白相關性抗原和 D-二聚體增多、血清中組織纖溶酶原啟用原啟用劑和組織纖溶蛋白啟用劑抑制因子-Ⅰ、凝血酶原片段 1＋2 和纖維蛋白肽濃度增高。
• 冠狀動脈收縮狹窄：不穩定型心絞痛患者冠脈血管存在病變，其血管內皮功能障礙，通過促進生理性血管收縮物質的釋放、抑制血管舒張物質的釋放和（或）抑制抗凝及纖溶物質的釋放，從而導致血管收縮，血栓形成等，引起缺血發作。

哪些人容易患不穩定型心絞痛？

• 高血壓：無論收縮壓還是舒張壓的升高，均會增加冠心病的發生風險。
• 血脂異常：高膽固醇血癥、高甘油三酯血癥與冠心病的發病均存在關聯。
• 糖尿病：是冠心病發病的高危因素。
• 肥胖和超重：超重可增加冠心病發生風險，向心性肥胖更是冠心病的高危因素。實際上心血管疾病發生風險的增加，不僅限於與重度肥胖有關，在“正常體重”範圍上限時，心血管疾病的發生風險就開始增加，隨著體重的增加，危險逐步增大。
• 吸菸：吸菸作為冠心病的重要危險因素之一，已經達成基本共識。冠心病發生風險與每天吸菸量以及煙齡長短有關。
• 不良飲食習慣：包括過量的熱量攝入導致的超重和肥胖，過多的膽固醇攝入引起血脂紊亂，過多的鹽攝入導致血壓不穩等。
• 性別：冠心病發病存在性別差異。研究發現，美國白人和非白人的男性冠心病發病率均高於女性。
• 心理社會因素：包括環境應激源和個性特徵模式兩方面。暴露於應激源可以指急性的一次應激，也可以指高度緊張工作條件下的長期慢性緊張。
• 遺傳因素：遺傳因素對冠心病有較強的影響。如家族性高脂血症中載脂蛋白基因多型性對血脂水平的影響，血管緊張素轉化酶（ACE）基因多型性對支架術後再狹窄的反應過程等，均可能對冠心病的發病及治療過程產生影響。
• 其他誘因：情緒激動、疲勞、飽餐、飲酒、遇冷等。

症狀主要是胸痛，與穩定型心絞痛相似，但程度更嚴重，頻度增加，持續時間更長，更輕微活動即可誘發，可休息時發作；向新的部位放射；可伴隨新的症狀，如噁心、嘔吐、心悸或呼吸困難等，休息或含化硝酸甘油可能暫時緩解或部分緩解心絞痛。

不穩定型心絞痛的常見症狀有哪些？

不穩定型心絞痛的常見症狀主要為胸痛，其特點為：

• 誘發因素：勞動、輕微活動，甚至休息時都可發作。
• 部位：通常位於胸骨後，範圍常為手掌或拳頭般大小，也可僅位於牙床、下頜骨或喉嚨。疼痛可放射至左臂內側、右臂、雙臂的外側面、腕部或手指，放射至下頜以上及上腹部以下者較少見。
• 性質：鉗火樣、收縮樣、壓榨樣、燒灼感、喝辣椒水樣、沉重感、擠壓、令人窒息樣、憋氣樣或壓石樣等疼痛，常伴有焦慮和瀕死的恐懼感。有些患者的感覺很難用言語說清楚，如輕度壓迫樣不適，或不舒服的麻木樣感覺。等同症狀有呼吸困難、全身軟弱、疲乏、暖氣（打嗝兒)，老年患者尤其多見，疼痛程度嚴重。
• 持續時間：持續時間較長，通常＞20 分鐘。
• 緩解因素：休息或含化硝酸甘油，可能暫時緩解或部分緩解心絞痛。

根據胸痛的發作規律，分為：

• 勞累型心絞痛：
  • 初發勞力型心絞痛：2 個月內新發生的心絞痛。
  • 惡化勞力型心絞痛：病情突然加重，表現為胸痛發作次數增加，持續時間延長，更易誘發心絞痛， 硝酸甘油作用減弱。
• 自發型心絞痛：
  • 靜息心絞痛：心絞痛發生在休息或安靜狀態，發作持續時間相對較長，含硝酸甘油效果欠佳，病程在 1 個月內。
  • 變異型心絞痛：休息或一般活動時發生的心絞痛。

根據Bruanwald 不穩定型心絞痛分級：

• Ⅰ 級：嚴重的初發心絞痛或惡化型心絞痛 ，無靜息疼痛。
• Ⅱ 級：亞急性靜息型心絞痛（1 個月內發生過，但 48 小時內無發作）。
• Ⅲ 級：急性靜息型心絞痛（在 48 小時內有發作）。

其臨床環境為：

A：繼發性心絞痛，在冠狀動脈狹窄基礎上，存在加劇心肌缺血的冠狀動脈以外疾病。

B：原發性心絞痛，無加劇心肌缺血的冠狀動脈以外疾病。

C：心梗後心絞痛（心梗後 2 周內發生的不穩定型心絞痛）。

不穩定型心絞痛可能會引起哪些併發症？

不穩定型心絞痛的進展過程，可能出現：心律失常、長期反覆發作可引起缺血性心肌病、心力衰竭，急性心肌缺血甚至猝死。

常見併發症包括：

• 心律失常：以室性心律失常多見，惡性心律失常，如室顫是不穩定型心絞痛患者死亡的主要原因之一。
• 心力衰竭。
• 休克。
• 猝死。

不穩定型心絞痛為冠心病發展到一定階段的重症，需更加規範、嚴格地控制，遵從醫囑。

按照冠心病二級預防“ABCDE”：

• A：血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、抗血小板治療（Anti-platelet therapy）及抗心絞痛治療（Anti-angina therapy）。
• B：β-受體阻滯劑（β Blocker）與控制血壓（Blood pressure control）。
• C：戒菸（Cigarette quitting）與控制血脂（Cholesterol lowering）。
• D：合理飲食（Diet）與控制糖尿病（Diabetes control）。
• E：運動（Exercise）與教育（Education）。