兒童分泌性中耳炎：症狀、病因及如何治療

分泌性中耳炎（secretory otitis media）也稱滲出性中耳炎(Otitis Media with Effusion，OME)，定義為未伴急性耳部感染症狀的中耳持續積液。OME與急性中耳炎（AOM）截然不同。OME中耳持續積液可導致鼓膜動度降低，聲音傳入受阻。

檢查

1.鼓氣耳鏡檢查或顯微鏡檢查

鼓氣耳鏡檢查方便易行，是分泌性中耳炎的主要診斷方法。如發現鼓膜動度減低，同時伴有鼓膜內陷、色澤由正常的灰白色半透明狀改變為橘黃色或琥珀色，見到氣液平面或氣泡即可診斷。

2.聲導抗測試

聲導抗測試是反映中耳功能的快速、有效的客觀測聽方法。大於1歲患兒使用226HZ的探測音，小於1歲的患兒使用高頻率的探測音（1000Hz）。這樣可使檢查結果更加準確。

3.鼓膜穿刺或鼓膜切開術

在耳顯微鏡或內鏡下，於鼓膜前下方進行穿刺或切開，若有漿液樣或黏液樣液體流出則可證實分泌性中耳炎的存在。其為一種有創性診斷方式，不但可以明確診斷，同時可以達到治療目的。

4.顳骨高解析度薄層CT

單側頑固性分泌性中耳炎，經過治療無效，應警惕黏膜下型鼻咽癌累及咽旁間隙，壓迫咽鼓管。如鑑別診斷需要，或需要排除鼻咽部和咽旁間隙佔位者，顳骨高解析度薄層CT可瞭解中耳情況，將CT片調到軟組織窗時可觀察咽旁間隙有無佔位。必要時需進行增強掃描。

診斷

兒童分泌性中耳炎診斷標準：

（1）主要症狀 為聽力減退、耳鳴、耳痛、耳悶等，檢查發現鼓膜充血、內陷、光錐縮短，鼓膜呈淡黃色或琥珀色；

（2）純音聽閾檢查 為傳導性聽力損失，氣、骨導差值＞10dB，有顯著的聽力下降，標準是以500，l000和2000的平均聽閡（四分法）為準，聽力損失在40～50dB；

（3）聲導抗圖 為平坦型（B型）或高負壓型（C型）曲線。

1.密切觀察和隨診

因為分泌性中耳炎為自限性疾病，有一定的自愈率，在給予有創治療前患兒應該嚴密觀察3個月。分泌性中耳炎是否自愈取決於病因及積液時間的長短。由急性中耳炎遺留的分泌性中耳炎患兒，約75%～90%在3個月時可以自愈，鼓室壓圖由B轉為A、C型。約55%分泌性中耳炎患兒可在3個月時自愈，但是，約1/3的患兒可能加重。在起病時間不祥的2～4歲的患兒中，約25%的患兒自愈時間為3個月。嬰兒和2歲以下小兒的自愈率更高。2歲以上雙耳分泌性中耳炎、病程在3月以上患兒，在6～l2個月時其自愈者約為30%。對於處於觀察階段的非高危患兒，無論是藥物還是手術干預則百害而無一利，而觀察等待對非高危患兒則無害處；需要告知家人患兒聽力差，尤其是雙耳分泌性中耳炎患兒；制定改善患兒聆聽和學習環境的措施和方案；定期複查，並進行氣壓耳鏡和鼓室壓圖檢查。

2.藥物治療

對於兒童，藥物療效短暫而有限，副作用多，不推薦使用。不主張長期使用抗生素治療分泌性中耳炎，鼓膜充血不應該成為抗生素應用的指徵，不主張聯合使用抗組胺藥及減充血劑，因為他們的副作用明顯。也不主張普遍地長期使用口服激素治療，除非個別病例。尚無證據支援咽鼓管通氣、口服或鼓室內注射黏液促排劑及其他藥物的治療作用。

3.手術治療

選擇手術時應該考慮的因素為聽力水平及伴隨症狀；是否存在影響（言語語言）發育的高危因素；分泌性中耳炎自愈的可能性。手術指徵為分泌性中耳炎持續在4月以上伴有聽力減退和其他症狀；持續或複發性分泌性中耳炎，伴有高危因素存在（只要是高危患兒，無論積液時間長短，都應該儘早手術）；鼓膜或中耳結構損害。應該綜合基層醫生、耳鼻咽喉科醫生和家人的意見，權衡手術利弊。隨訪患兒的手術指徵為：較好耳的聽力水平達到40dB或以上；長期分泌性中耳炎並出現了耳痛、不明原因的睡眠障礙和合並急性中耳炎反覆發作；鼓膜後上方內陷囊袋；聽骨爛蝕；內陷粘連和內陷囊袋內角化物的積存。

手術術式包括首選鼓膜置管術（可使中耳通氣狀態保持12～14個月）；有鼻堵、慢性鼻竇炎、慢性腺樣體炎等指徵時同時行腺樣體切除術，不建議4歲以下患兒行腺樣體切除術；再次手術時可行腺樣體切除術和鼓膜切開術，同時行鼓膜置管或不置管；不建議單獨行鼓膜切開術（使中耳通氣僅僅保持幾天，鐳射輔助鼓膜切開也只使中耳通氣保持幾周）或單獨行扁桃體切除術治療分泌性中耳炎（無確切療效）。

再次手術問題：在鼓膜置管脫管的患兒中，20%～50%的患兒分泌性中耳炎復發，需要再次手術。建議再次手術時，無論腺樣體大小，都應該行腺樣體切除術（但是顎裂或黏膜下顎裂除外）。因為它使再次手術率降低50%。再次手術的療效好（對於2歲兒童的再手術療效明顯，而對於3歲兒童的再手術療效最明顯）。術式採用鼓膜切開+腺樣體切除（＞4歲）；鼓膜置管+腺樣體切除（＜4歲）。再次手術時，鼓膜置管尤其適合於高危患兒並且必須根治分泌性中耳炎患兒和鼓膜、中耳黏膜有明顯炎症的患兒。

應該權衡是觀察隨訪還是手術所帶來的風險，並建議每3～6月或更短間期複查一次。在觀察階段不宜繼續觀察等待的患兒有：不能定期複查的患兒；高危患兒或併發有其他疾病的患兒。

OME在年幼兒童中非常高發。冬季為發病高峰。其中過敏者達10%～80%以上。可能是免疫紊亂導致咽鼓管功能障礙引發。如同其他部位的呼吸道黏膜過敏反應一樣，中耳腔的黏膜也可以發生過敏應答。

臨床表現

OME患兒的40%～50%中，不論患兒自己還是監護人都不會對中耳積液有顯著的主訴。當然也有一些孩子會有與中耳積液有關的臨床表現，如輕度間歇性耳痛，耳脹滿感，或耳“砰砰”聲；嬰兒的繼發耳痛表現，如易激惹、抓耳、睡眠紊亂；嬰兒對周邊聲音響動不能做出相應的反應、注意力降低、對正常言語交談反應差、使用音響裝置時須提高音量等。

加強鍛鍊，增強體質，預防感冒；避免辛辣刺激性食物，避免接觸不良氣體刺激呼吸道，保護和增強上呼吸道黏膜的抵抗力；預防和治療過敏性疾病，避免接觸過敏原，飲食應避免引發個體過敏的食物，如海鮮食品等；擤鼻涕時勿雙手同時捏緊前鼻孔用力擤鼻涕，應該按壓一側鼻孔輕輕清理鼻腔的分泌物；嬰幼兒餵奶時應注意不要頭部太低；鼓膜置管期間應避免耳道進水，以防引發急性化膿性中耳炎。