反覆鼻出血:症狀、病因及如何治療

鼻出血(epistaxis)是日常生活中非常常見的病症,主要因為鼻腔內血管破裂出血,表現為血液通過鼻腔流出,流血速度與流血量表現各異,可為單側鼻孔出血,也可為雙側。約60%的健康人出現過鼻出血,但只有少數人表現為反覆發作且難以控制,其中僅<10%的人需要就醫,極少數患者需要手術干預。

  • 鼻出血容易發生於10歲以下的孩子或45~65歲的成人。49歲以下,男性比女性更容易發生,這可能與女性雌激素保護血管的作用有關。鼻出血主要發生在冬季,因為冬季上呼吸道感染、鼻炎高發,這些都可能導致鼻出血,同時溫溼度的波動對鼻粘膜的影響也很大。
  • 鼻出血可按出血部位分類,主要分前鼻腔出血和後鼻腔出血。前鼻腔出血更普遍,主要出血部位為克氏區血管叢,此區域血管密集,出血多因外力撞擊,通常可以自行緩解。後鼻腔出血通常為全身因素,即其他相關疾病導致的,且出血量及速度難以控制,需要到醫院就醫。
  • 鼻出血應積極尋找病因,是區域性因素或是全身因素,針對原發病積極治療。當出血發生時主要治療原則是先止血,確保出血不會危及生命,然後再查詢病因,針對病因進行治療。
  • 一般的鼻出血,可於家中先進行手指壓迫止血,或者棉球填塞止血。只有在原因不明、反覆出血且難以控制,或出血量大、自行無法有效止血時,才需要就醫。
  • 建立良好的鼻衛生及生活習慣,積極治療控制原發病,可以預防及緩解反覆鼻出血。

何時就醫?

如果出現不明原因的反覆鼻出血,建議前往醫院查明原因。

就診科室

  • 急診科:當出血量大且難以控制時,需先前往急診科,醫生會監測心率、血壓、呼吸等指標,再給予相應治療,避免出血危及生命。
  • 耳鼻喉科:出血量不大,初步止血後需前往耳鼻喉科進行評估、查詢病因,並根據病因治療。
  • 血液內科:已知由血液疾病引起的鼻出血,在初步止血或生命體徵平穩之後,於血液科就診。
  • 腫瘤科:鼻部腫瘤引起的鼻出血,前提是初步止血,生命體徵平穩之後就診。
  • 心血管內科:由充血性心力衰竭、高血壓引起的鼻出血。

就醫前準備

事先準備好回答下列問題,有助醫生快速而準確的診斷和治療疾病。

  • 多長時間出現一次鼻出血?
  • 每次(此次)出血量大概是多少毫升?可以描述為染紅多少衛生紙。
  • 每次(此次)出血出了多久?
  • 出血是單側還是雙側鼻孔出血?
  • 自行採取了哪些方式止血?
  • 什麼原因引起的出血?撞擊?挖鼻子?鼻腔異物?
  • 是否有其他疾病相關病史?鼻部腫瘤?血液病?
  • 是否服用阿司匹林、華法林等影響凝血的藥物?
  • 鼻出血是否伴隨其他症狀?頭暈?口渴?
  • 以往是否因此就醫過,做過哪些檢查,結果如何?

常用檢查

  • 詢問病史:鼻出血的頻率、出血量、誘發原因、服用藥物、相關病史等。
  • 體格檢查:醫生初步評估出鼻出血量及部位,檢查氣道情況,出血量大而急時,監測生命體徵。
  • 專科檢查:

1)前鼻鏡檢查:可發現鼻腔前部或鼻咽部出血點。

2)鼻內鏡檢查:用於明確鼻腔後部或隱匿部位的出血。

3)數字減影血管造影術:由頸內動脈破裂、頸內動脈假性動脈瘤、頸內動脈海綿竇瘻等原因造成的鼻出血,此項檢查可以明確診斷。

  • 實驗室檢查:血常規、血生化、凝血功能、毛細血管脆性試驗等檢查。出血量大,有休克症狀的需要查血型。
  • 影像學檢查:懷疑鼻腔鼻竇佔位,嚴重反覆鼻出血或外傷,需行X線、CT、MRI(核磁共振)等檢查。

治療原則

區域性治療

主要原則為止血。

a)指壓止血:採取坐位,身體前傾,手指按壓雙側鼻翼15分鐘。

b)電凝止血:適用於出血點明確的患者,通常需要在耳鼻喉科鼻鏡下治療。當出血速度快時,直接灼燒出血點可能無法止住血,需要先灼燒出血周圍組織,緩慢達到止血目的,燒灼僅需數秒。

c)化學燒灼:通常採用硝酸銀棒,原則是先燒灼出血點周圍組織,再慢慢向出血點移動。如大面積燒灼會造成鼻粘膜嚴重損傷。燒灼僅需數秒。

d)鼻腔填塞:填塞材料可為凡士林條,可吸收止血材料,膨脹海綿等,填塞操作前可區域性麻醉和應用血管收縮劑。

  • 前鼻腔填塞:適用於出血部位不明確的患者,填塞物2~3天取出,可適當應用抗生素預防感染。
  • 後鼻腔填塞:前鼻腔填塞無效者,填塞物3天內取出,但是可能引起鼻中隔潰瘍穿孔等併發症,應謹慎使用。

e)鼻腔球囊導管:比紗布填塞操作更簡單,主要用於後鼻腔止血。

f)血管結紮:當鼻腔填塞、電凝或者化學灼燒都無法止血時,可嘗試經內鏡血管結紮、介入頸外動脈結紮等。

g)血管栓塞:當上述方式都無法有效止血時,需通過數字減影血管造影術(血管中注入造影劑,通過X線呈現血管形態)定位出血部位,進行血管栓塞。

全身治療

a)維持生命體徵:失血過多,出現休克前兆時,心電監護,建立靜脈通路,必要時輸血。

b)積極治療原發病

c)鎮靜劑:緩解緊張,減少出血。

d)止血劑

家庭治療

一般的鼻出血,可於家中先進行保守壓迫止血。

  • 指壓法: 適用於鼻腔前部的出血,尤其適用於兒童和青少年。操作方法:患者取坐位,身體前傾,千萬不要仰頭,略低頭,收下巴,用手指以一定力度按壓兩側鼻翼,時間大約為15分鐘,不到時間千萬不要鬆手,不能因為檢視是否出血而放鬆手指。如果口中有血液要及時吐出,避免吞嚥血液。
  • 棉球壓迫法:適用於鼻腔前部的出血。操作方法:患者取坐位,身體前傾,頭微低,如口中有血液輕輕吐出,輕輕擤出鼻部血液或凝塊,放置棉球至出血側的鼻孔,可以塗抹少量抗生素軟膏(如紅黴素軟膏)。
  • 預防焦慮狀態:如患者出血量較大,在使用常規止血方法之外,可應用小劑量的抗焦慮藥物,如勞拉西泮等。
  • 切記不要躺下或頭部後傾,舉手止血的姿勢也是無科學依據的。
  • 切記不要只按壓一側鼻翼,哪怕只有一側出血,也要同時按壓雙側鼻翼。
  • 如採取以上措施,仍出血,應反覆操作上述步驟。如壓閉時間成人大於30分鐘,兒童大於10分鐘仍然出血,應前往醫院診治。

常見原因

區域性因素

主要為前鼻腔出血,通常是因為鼻粘膜受到創傷或者刺激導致。

a)挖鼻子:通常是粘膜與面板交界的地方出血,這裡缺少皮下組織,所以在用力挖鼻子的時候,造成血管損傷,不易快速凝血。

b)環境溼度過低:空氣乾燥會引起鼻粘膜的乾燥,從而引發出血,這種情況在北方冬天供暖的房間常見。

c)氣壓性刺激:高空飛行、深海潛水等外部氣壓變化較大時,可引起鼻粘膜血管擴張破裂,從而引發出血。

d)區域性炎症:過敏或者病毒性鼻炎會引起鼻粘膜充血,造成反覆鼻出血。

e)鼻腔內異物:通常出血伴隨膿性分泌物,此時需與鼻竇炎鑑別。

f)區域性解剖變異:血管畸形、鼻中隔偏曲等。

g)創傷:車禍、撞擊、手術等,常為前鼻腔出血。

h)濫用藥物(毒品):長期刺激鼻粘膜可致鼻中隔穿孔,穿孔周圍脆弱的肉芽組織易反覆出血。

i)放射性刺激:進行頭頸部放療會刺激鼻粘膜充血,易發生鼻出血。

全身因素

其他相關疾病也可導致反覆鼻出血。

a)凝血障礙:如接受抗凝治療的患者,最常見的是心血管疾病的患者服用華法林,鼻出血年發生率甚至高達25%。自身患凝血性疾病也會導致反覆鼻出血。

b)遺傳性出血性毛細血管擴張:鼻出血是其最常見的表現,且一旦出血很難控制,更為棘手的是,採取治療可能比不治療出血更為嚴重,因為治療會刺激脆弱的病變部位。

c)家族性惡血質,特發性血小板失調,血管性血友病。

d)頸動脈動脈瘤:會導致反覆大量的出血,尤其是有頭頸部手術史或創傷後出血的患者。大多數為後鼻腔出血。

e)鼻部腫瘤:最常見為鱗狀細胞癌、腺樣囊性癌、黑色素瘤和內翻性乳頭狀瘤。鼻咽癌在我國和東南亞地區比較常見。

f)服用阿司匹林:長期服用阿司匹林可增加鼻出血風險,但不明確。其他的非甾體類抗炎藥(如布洛芬),沒有證據表明其增加鼻出血風險。

g)高血壓:高血壓可能影響血管脆性,延長出血時間。

h)酗酒:增加反覆鼻出血風險,主要為前鼻腔出血。

i)充血性心力衰竭

j)肝腎慢性疾病:肝功能不全、尿毒症。

k)其他疾病:子宮內膜異位症。

高危人群

存在下列情況的人群更容易出現反覆鼻出血:

  • 因其他疾病長期服用抗凝藥物
  • 愛挖鼻子的人
  • 長期大量酗酒的人
  • 過敏性鼻炎患者
  • 冬天生活在集中供暖環境的人
  • 10歲以下的兒童
  • 鼻咽部腫瘤患者
  • 頸動脈瘤患者

臨床表現

  • 鼻出血、涕中帶血:鼻部反覆出血可為單側,也可為雙側。單側通常為區域性因素,雙側通常為全身因素。出血的頻率可為間斷反覆出血,也可為單次大量的出血。出血量也可表現不一,可自行緩解的出血通常在5毫升以內,更少者可表現為涕中帶血。出血量較多者甚至會大於500毫升。流血的速度也表現不同,緩慢的出血表現為滲血,慢慢流出。較快的出血可能表現為噴射狀。
  • 口吐鮮血: 鼻出血的患者可能表現為口吐鮮血,無論出血量大小,當患者採取仰頭或者仰臥位時,都可能造成口吐鮮血。當出血量大,速度快時,無論什麼體位,都容易造成口吐鮮血。
  • 噁心、嘔吐:咽入大量血液可出現噁心、嘔吐症狀。
  • 貧血:反覆鼻出血可導致貧血的相關臨床表現,如頭暈、口脣蒼白等。
  • 休克:鼻出血單次出血量大於500毫升時,可出現頭暈、乏力、口渴、粘膜蒼白等症狀;大於1000毫升時,可出現血壓下降、心率加快等休克前期症狀。

預防措施

  • 注意鼻衛生,不要挖鼻,或挖鼻孔前提前修剪指甲。
  • 鍛鍊身體,增強體質,避免上呼吸道感染。
  • 避免鼻腔異物,尤其注意兒童的看護。
  • 不要酗酒、吸毒。
  • 保證環境溼度適宜:睡覺時在臥室使用增溼器,尤其在集中供暖的房間,可以用鼻腔用生理鹽水保持鼻腔溼潤。
  • 避免濫用藥品,尤其是長期鼻腔區域性使用塗抹或噴塗藥物。
  • 積極治療原發疾病,例如心血管疾病、凝血障礙性疾病、鼻咽癌等。

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