肺癌骨轉移：症狀、病因及如何治療

當肺癌進入晚期，很多患者會發生骨轉移，常見轉移部位是脊柱、骨盆和股骨，以溶骨性病變（破壞正常骨）為主，少數為成骨性改變（新生骨沉積）。

• 總體而言，有 30%~40% 的肺癌患者會發生骨轉移，1 年生存率約 40% 左右^[1]。
• 骨轉移早期可能沒有任何症狀，也可因出現轉移部位疼痛而引起重視。當出現明顯的骨質破壞或骨相關不良事件，如病理性骨折、脊髓壓迫綜合徵等，就會嚴重影響生活質量。
• 當出現以下情況時，醫生常會懷疑骨轉移，出現骨痛、病理性骨折、脊髓或神經受壓症狀，高鈣血癥等等。
• 懷疑骨轉移時，為明確診斷，常進行以下檢查：放射性核素骨掃描或 PET-CT、X 線、CT 或 MRI 檢查，骨活組織檢查和抽血檢查等。
• 對於肺癌骨轉移的患者，首先需要針對肺癌做系統治療（化療、靶向治療或免疫治療等）。在此基礎上，再針對骨轉移，選擇以下治療：雙磷酸鹽、靶向藥物治療、體外放射治療、放射性核素治療、外科手術和鎮痛、心理支援治療等。

肺癌骨轉移，絕大多數屬於溶骨型骨轉移。溶骨的發生，會引發患者的不適，當肺癌患者出現以下情況時，醫生通常會懷疑骨轉移。

哪些情況需要及時就醫？

當肺癌患者出現以下情況時，醫生通常會懷疑骨轉移：

• 骨痛：超過半數的骨轉移患者會出現骨痛。疼痛可能非常劇烈，甚至使患者無法入睡，生活受到嚴重干擾。患者還可能因為疼痛，不得不保持某種特殊體位。
• 病理性骨折：部分病理性骨折患者沒有明顯症狀，可能僅感到骨折部位有輕微疼痛、麻木或無力感，周圍面板出現瘀斑、腫脹。但在某些情況下，病理性骨折會損傷附近的內臟，還可能導致致命的出血和脂肪栓塞。
• 脊髓或神經受壓症狀：脊柱是肺癌骨轉移最常見的部位，隨著轉移癌灶逐漸長大，會壓迫脊髓和神經，並引發一系列的症狀。包括胸部出現如同被勒緊一般的壓迫感，以及背痛、肢體無力、大小便失禁等，嚴重時甚至可能導致癱瘓。而且，上述症狀通常是突然出現的。
• 高鈣血癥：即血液中的鈣含量增高。常見症狀包括噁心、嘔吐、食慾不振、腹痛、頻繁口渴、排尿減少、虛弱、便祕、心跳不規則等。高鈣血癥非常危險，是肺癌骨轉移患者的主要死因，通過簡單的抽血檢查就可明確診斷。

建議就診科室

• 腫瘤科
• 骨科

醫生如何診斷肺癌骨轉移？

當肺癌患者出現了骨痛等不適時，應及時到腫瘤專科檢查。下面是可能用到的檢查方法：

• PET-CT：很多晚期肺癌患者在初次診斷時已經接受了 PET-CT 檢查。PET-CT 能很好地瞭解全身、包括骨的轉移情況，但由於價格昂貴，它並不是常規的複查專案。主管醫生可能根據具體病情為患者制定檢查方案，在特殊情況下可能建議患者做 PET-CT 檢查。
• 全身核素顯像：當患者在全身治療過程中出現胸痛、腰痛等不適時，就要小心是否這些部位的骨頭出現問題了。全身核素顯像是評估骨轉移較好的方法，它的敏感性較高，接近 90%，比其它影像學檢查如 X 線攝片、CT 等早 3~6 個月發現轉移跡象。如果骨痛部位與核素濃聚部位重合，診斷的準確率較高。當然，核素顯像也存在一定比率的假陽性（結果提示骨轉移，實際並沒有），要確診需做病理檢查，但一般不必為了證實骨轉移而取活檢。醫生可能在某些特殊情況建議患者做這項檢查。根據我國的肺癌診療指南，在全身治療過程中，如果患者已發現了骨轉移，可以定期進行骨顯像複查。但如果患者沒有骨轉移的症狀，影像學也未提示骨轉移，複查時沒必要常規做骨核素顯像。
• 磁共振檢查：磁共振檢查也是進一步瞭解骨轉移的好辦法，主要用於椎體轉移的評估，可以幫助明確是否存在脊髓壓迫等危險情況。
• 增強 CT：定期做胸部、上腹部 CT 增強檢查，也可能獲得肋骨、椎體轉移的一些資訊。如果骨轉移侷限在晚期肺癌常規 CT 複查的範圍，在症狀穩定的情況下，採取單純的 CT 增強檢查，也能很好地反映範圍侷限的骨轉移的控制情況。
• 骨活組織檢查：這是診斷骨轉移的金標準。如果醫院條件允許，可以進行檢查。對於本身存在基因突變的肺癌患者，骨活檢組織還可進行基因檢測，以更好地指導臨床用藥。
• 抽血檢查：骨轉移時，患者通常會出現血鈣升高。此外，抽血檢查還能瞭解患者是否貧血，和肝腎功能情況，以更好地指導用藥。

醫生可能詢問患者哪些問題^[3]？

• 什麼時候開始出現症狀？症狀是否持續存在，或者它們都持續的很短時間？
• 你的症狀現在有多嚴重呢？
• 有發現什麼治療可以改善你的症狀嗎？
• 有發現什麼事兒會讓你的症狀惡化嗎？

患者可以諮詢醫生哪些問題^[3]？

• 我的症狀還有其他可能的原因嗎？
• 我還需要什麼樣的檢查嗎？
• 現在有哪些治療方法呢？您推薦哪種治療方法？
• 我的預後是什麼？
• 我可以使用任何實驗性治療或臨床試驗嗎？
• 我有其他不是癌症的疾病，這些會如何影響我的治療？
• 我是否應該計劃進行後續訪問？

日常注意事項和護理原則^[3]

• 找個人跟誰說話：雖然朋友和家人可以成為你最好的盟友，但在某些情況下，他們可能難以應對你診斷的震驚。在這些情況下，醫療社會工作者交談可能會有所幫助。
• 與其他癌症倖存者聯絡：與其他癌症倖存者交談時，可能會感到安慰。癌症倖存者可以為你的情況提供獨特的見解。
• 與疾病共存：瞭解骨轉移可能是無法治癒的事實。

治療原則

晚期肺癌骨轉移，最重要的還是全身治療。有疼痛、骨破壞等症狀時，可以做區域性治療。

全身治療是基石

晚期肺癌骨轉移，最為重要的還是全身治療。

骨轉移雖然是肺外轉移的常見部位，但仍可以通過針對腫瘤的全身治療而得到控制。如果靶向治療、免疫治療、化療等全身治療手段有效、醫生評估骨轉移病灶同樣得到了有效控制，且無高風險病灶，繼續全身治療就是一種簡單有效的方法。

在 2018 年美國國家綜合癌症網路（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南中，定期使用雙膦酸鹽被作為可選的治療方案之一，通常建議每四周使用一次，可以預防或延緩骨不良事件（如病理性骨折）的發生。

有疼痛、骨破壞等症狀時，可以做區域性治療

對出現疼痛、骨質破壞的患者，區域性放射治療有利於控制病灶、緩解疼痛。醫師會根據患者的具體情況制定個體化的放療方案。

根據 2018 年 NCCN 指南，骨轉移是否存在軟組織受累等因素，都可能影響放療療程和劑量的選擇。

特殊高風險部位骨轉移的區域性治療

如果患者發生了頸胸腰椎骨轉移、骨破壞嚴重，要及時到腫瘤專科就診。醫生會根據具體情況，邀請放療、介入、外科和腫瘤內科多學科專家會診，選擇最優的個體化手段。

原則上仍以全身抗腫瘤治療為主，結合區域性治療，防止椎體破壞嚴重引發肢體癱瘓、功能障礙。如果骨質破壞嚴重，醫生可能會考慮通過微創方法注入特殊材料製成的“骨水泥”，填充被腫瘤破壞的骨質；如果骨折風險很高、或已經發生了病理性骨折，可能需要到外科治療。

總結

骨轉移可能並沒有那麼可怕，在全身治療有效的前提下，骨轉移通常會得到控制。醫生在對症狀、骨破壞程度、脊髓壓迫等風險做綜合評估後，可能採取基於全身治療的綜合治療，以緩解疼痛、改善生活質量、恢復功能、儘量避免骨不良事件的發生。

藥物治療

• 雙膦酸鹽：包括羥乙膦酸、氯膦酸、帕米膦酸、伊班膦酸鈉、唑來膦酸等，能夠抑制癌細胞對骨的破壞，阻礙溶骨。這類藥物可以緩解骨痛、高血鈣等症狀，還可能延長患者的生存時間。因此，CSCO 指南推薦肺癌患者一旦確診骨轉移，就應立即應用雙膦酸鹽。用藥時間可超過 2 年。
• 靶向藥物治療：地諾單抗可抑制溶骨，對骨轉移短期內發展迅速的患者效果好，適合短期用藥。

手術治療

• 對於 PS 0~1、肺部病變為非 N2 且可完全性切除的患者的單個骨轉移病灶，可採用手術切除，當骨轉移累及關節時，可進行關節置換；
• 對於骨轉移導致的病理性骨折，通常也需要外科矯正和固定。

其他治療方法

• 體外放射治療：體外放射治療可以改善骨痛，還能延長患者的生存時間。
• 放射性核素治療：目前常用來治療肺癌骨轉移的是 89 鍶（89Sr）和 153 鍶（153Sr）。但需注意，放射性核素治療可導致骨髓抑制，且恢復較慢，可能影響化療等全身治療的應用，因此，一般不作為首選。
• 鎮痛：癌症患者疼痛的治療，遵循 WHO 癌症三階梯止痛治療原則：
  • 輕度疼痛，首選非甾體類鎮痛藥，例如塞來昔布、布洛芬等；
  • 中度以上疼痛，需使用阿片類藥物，例如嗎啡、羥考酮、芬太尼等；
  • 根據患者症狀，還可以加用糖皮質激素、利多卡因貼片等輔助用藥。
• 心理支援治療：調查發現，肺癌骨轉移患者心理問題的發生率非常高，超過 40% 的患者會出現抑鬱，超過 25% 的患者會出現焦慮。因此，應用抗抑鬱或抗焦慮類藥物，以及行為干預，對此類患者很有幫助。

肺癌骨轉移的發展和轉歸

在全身治療有效的前提下，肺癌骨轉移通常會得到控制。

肺癌骨轉移的常見原因有哪些？

骨轉移與骨癌不同。骨轉移是由癌細胞形成的，這些細胞從身體的其他部位開始。而肺癌骨轉移顧名思義其，病因就是來自肺癌。

哪些人容易患肺癌骨轉移？

之前的研究發現^[2]，以下人群更易發生骨轉移：

• 腺癌較鱗癌更易發生骨轉移；
• 灶大小超過 7 釐米、單側多個肺葉均有腫瘤、鎖骨上淋巴結有轉移的患者，發生骨轉移的風險也明顯增加；
• 血液檢查提示低血鈣的患者，以及骨涎酸蛋白和癌胚抗原升高的患者，似乎也更易發生骨轉移。

肺癌骨轉移，絕大多數屬於溶骨型骨轉移。溶骨的發生，會引發患者的不適，並會引發一系列症狀。

肺癌骨轉移的常見症狀有哪些？

肺癌骨轉移的常見症狀如下：

• 骨痛：超過半數的骨轉移患者會出現骨痛。疼痛可能非常劇烈，甚至使患者無法入睡，生活受到嚴重干擾。患者還可能因為疼痛，不得不保持某種特殊體位。
• 病理性骨折：部分病理性骨折患者沒有明顯症狀，可能僅感到骨折部位有輕微疼痛、麻木或無力感，周圍面板出現瘀斑、腫脹。但在某些情況下，病理性骨折會損傷附近的內臟，還可能導致致命的出血和脂肪栓塞。
• 脊髓或神經受壓症狀：脊柱是肺癌骨轉移最常見的部位，隨著轉移癌灶逐漸長大，會壓迫脊髓和神經，並引發一系列的症狀。包括胸部出現如同被勒緊一般的壓迫感，以及背痛、肢體無力、大小便失禁等，嚴重時甚至可能導致癱瘓。而且，上述症狀通常是突然出現的。
• 高鈣血癥：即血液中的鈣含量增高。常見症狀包括噁心、嘔吐、食慾不振、腹痛、頻繁口渴、排尿減少、虛弱、便祕、心跳不規則等。高鈣血癥非常危險，是肺癌骨轉移患者的主要死因，通過簡單的抽血檢查就可明確診斷。

肺癌骨轉移可能會引起哪些併發症？

在這些患者中遇到的併發症中，主要是病理性或即將發生的骨折，以及繼發於脊柱轉移的脊髓壓迫的神經損害^[5]。

肺癌骨轉移的預防^[4]

• 積極治療原發性癌症。
• 儘快開始雙膦酸鹽治療，以減少骨轉移對身體的影響。除了防止骨骼破裂外，這些藥物通常有助於緩解疼痛。
• 保護骨骼被癌細胞侵蝕，一當發現有癌細胞開始轉移至骨骼，便開始進行放療化療等治療。