腹膜透析機械併發症：症狀、病因及如何治療

腹膜透析機械併發症是指導管位置不良、堵塞、移位，或被包裹所致腹腔器官穿孔、透析液滲漏以及引流不暢的併發症。在腹膜透析置管術的早期和晚期均可發生。及時發現並處理這些併發症對改善透析患者的生存質量，提高腹膜透析患者的生存率有重要意義。

檢查

腹膜透析機械併發症的檢查包括體格檢查、血常規等一般檢查、滲出物的病理檢查、B超和X線片等影像學檢查。

可確定導致各種臨床症狀的原因，並確定相應的診療方案。

診斷

結合患者病史和體格檢查、病理檢查等，以及對腹膜透析的監測，可以診斷相應的腹膜透析機械併發症。

1.腹腔器官穿孔

（1）腸穿孔：比較少見，一旦發生後果很嚴重，要及時診斷，並進行有效處理。腹透置管所致腸穿孔一般較小，術後24~48h可自行癒合。術後當天嚴格禁食，靜脈聯合使用抗生素，並給予胃腸外營養治療，維持水、電解質及酸鹼平衡失調。術後第2天，若患者情況穩定，可適當口服攝入液體，緩慢過渡到正常飲食。若出現發熱、嘔吐或腹膜刺激徵，應及時進行外科手術干預。

（2）膀胱穿孔：一旦確診立即外科手術干預。

2.腹痛 減慢灌入液體和引流液體的速度，疼痛嚴重或者持續時間較長者，應將導管腹內段向外拔出約1cm。透析液溫度過高或過低可引起瀰漫性腹痛，因此最好將透析液溫度控制在37℃左右。置管後出現的切口周圍疼痛，可用鎮痛藥控制。若為腹透管放置不當，有時可能需要手術重新置管。

3.腹透液滲漏

（1）早期腹透液滲漏：預防性使用抗生素，可暫停持續不臥床腹透，改小劑量臥床間歇性腹透或夜間間歇性腹透。如果滲漏比較多，可停止腹透兩週，改做血液透析。

（2）晚期腹透液滲漏：晚期滲漏的處理同早期滲漏，保守治療通常無效，常需手術治療。

4.腹透液引流不暢

（1）大網膜阻塞導管：可加強活動，加壓沖洗導管等保守治療，當保守治療無效時，通常需重新手術置管。

（2）蛋白凝塊或纖維塊阻塞導管：可以採用生理鹽水或肝素鹽水加壓沖洗導管，生理鹽水加尿激酶注入導管內保留12~24小時後重新開管，常獲很好的療效。

（3）導管移位：服用瀉藥或者灌腸促進腸蠕動；在X線熒光屏下進行腹部按摩或者採用福格蒂導管引導歸位；腹腔鏡直視下復位。若上述非手術方法無法使導管復位，需重新手術置管。

5.出血性併發症 根據出血部位和出血程度採取不同的處理措施。腹壁和出口處出血，最主要的處理是壓迫止血。若出現血性引流液，可採用未加溫的腹透液反覆沖洗腹腔，減少出血；避免使用抗凝藥物；向腹腔內灌注冷的腹透液後，用腹帶加壓包紮腹部，經過以上處理，仍為血性引流液，則應開啟傷口對出血部位進行止血。

1.腹腔器官穿孔

既往腹腔手術者可能存在腹腔內粘連，或者腹脹所致壓力增高，可發生腸穿孔。

2.腹痛

常因腹透液注入或放出過快、透析管放置過深過緊壓迫盆底組織、透析液過於高滲、溫度過高或過低及pH值過低等因素引起。

3.腹透液滲漏

（1）早期腹透液滲漏：與手術相關，常見於腹膜荷包口結紮不緊，或結紮線靠近導管壁之間無腹膜組織，或咳嗽導致腹膜撕裂等。

（2）晚期腹透液滲漏：多與機械因素有關。

4.腹透液引流不暢 導管阻塞、移位或被包裹。

5.出血性併發症 尿毒症瀦留導致凝血功能障礙，術前使用抗凝藥是該症的高危因素。對於有潛在的出血傾向患者，術中止血不徹底是置管出現該症的重要原因。

臨床表現

1.腹腔器官穿孔

（1）腸穿孔：置管過程中，在套管針、腹膜透析導管內出現糞便樣物質或聞及惡臭氣體。

（2）膀胱穿孔：術後進行透析交換時，可出現下腹部不適、尿路刺激徵，或者灌入透析液後患者立即排尿。

2.腹痛

常表現為侷限性或瀰漫性腹痛。少數患者可出現會陰部及肛周部位的疼痛，特別是在灌入腹透液或引流液即將結束時更明顯。

3.腹透液滲漏

（1）早期腹透液滲漏：置管內30天內發生，表現為導管周圍滲漏，前腹壁侷限性水腫，引流量減少，嚴重者可表現為大陰脣、陰囊、陰莖水腫。

（2）晚期腹透液滲漏：腹透開始後30天出現的滲漏，較少見。

4.腹透液引流不暢

（1）大網膜阻塞導管：表現為透析液進出不暢。大網膜阻塞導管中部以下側孔並將導管內腔阻塞，出現單向阻塞。通常直行管比捲曲管更多見。

（2）蛋白凝塊或纖維塊阻塞導管：早期常是血塊等阻塞，幾天後緩解。纖維塊阻塞可見於以後的腹透過程中。

（3）女性患者導管引流不暢：表現與大網膜包裹相似。

（4）導管移位：導管的腹腔段漂移出真骨盆，俗稱漂管，多發生在術後2周內。表現為透析液灌入正常而出水障礙。

5.出血性併發症 較少見，開放手術時發生率為1%~23%，出血較多的發生率約為2%。出血部位以腹前臂血腫多見，部分患者可見腹透導管處出血。

1.腹腔器官穿孔

（1）腸穿孔

置管過程中術前晚上灌腸或者使用瀉藥可預防腸穿孔的發生，應避免採用穿刺置管。為避免盲腸穿孔，一般應選擇左側插入腹透導管，儘量避免使用穿刺置管。

（2）膀胱穿孔：術前確保患者完全排空膀胱。糖尿病或者其他既往有神經系統病史的患者，術前應留置導尿管。

2.腹痛

腹透液注入或放出不要過快，透析管放置避免過深、過緊，透析液溫度適宜等。

3.腹透液滲漏

（1）提高置管技術水平，避免腹膜荷包口結紮過鬆或結紮線靠近導管壁之間的無腹膜組織。

（2）儘量避免劇烈咳嗽導致腹膜撕裂。

4.腹透液引流不暢

（1）將腹膜口部位膨出的大網膜切除或將大網膜末端置於腹膜荷包口同時結紮固定於導管周圍，以減少包裹的發生率。

（2）提高置管技術水平，避免皮下隧道於腹膜導管出口處形成直角扭曲或荷包結紮過緊。

5.出血性併發症

（1）術前評估患者凝血狀態，停用可能影響患者凝血的藥物，凝血功能障礙的患者術前預防性使用血管升壓素。

（2）選擇合適的切口部位，避免手術切口部位過度靠外，術中避免損傷血管及徹底止血，術後防止患者劇烈咳嗽。