肱骨大結節骨折：症狀、病因及如何治療

肱骨大結節骨折是指發生在肱骨大結節部位的骨折，屬於肱骨近端骨折的一種型別。

• 肱骨近端骨折約佔全身骨折的 4%，並逐年升高，其中肱骨大結節骨折佔到約肱骨近端骨折的 20%，並且多發生於老年骨質疏鬆患者低能量損傷，女性發生率明顯多於男性^[1]。
• 由直接暴力或間接暴力引起。直接暴力：肩關節脫位時大結節直接撞擊關節盂，或是肱骨極度外展外旋時，大結節撞擊肩峰端引起；間接暴力：肩關節脫位時肩袖等軟組織牽拉引起。
• 肱骨大結節骨折按照形態學分為 3 型：撕脫型、劈裂型和壓縮型。根據是否合併肩關節脫位，可分為合併肩關節脫位的肱骨大結節骨折和不合並肩關節脫位的肱骨大結節骨折。
• 外傷後通常會出現肩部疼痛、肩關節活動受限。如果合併有肩關節脫位可出現方肩畸形。
• 肱骨大結節骨折多為閉合性骨折，與其他部位的閉合性骨折的處理方式相同，包括制動、冷敷。
• 通常沒有移位或者移位小於 5 毫米的肱骨大結節骨折，可行保守治療。對於移位大於 5 毫米者，可能會影響肩袖的生物學穩定，或者是導致肩峰下撞擊，應手術治療。保守治療後畸形癒合導致肩關節功能障礙的患者，同樣建議手術治療。
• 合併肩關節脫位的肱骨大結節骨折，早期可手法復位，大部分可在充分鎮痛下手法復位，少數難復患者在常規靜脈麻醉下也可手法復位，麻醉下仍無法復位的患者，需手術切開復位。復位後，肱骨大結節骨折按上述原則處理。
• 單純肱骨大結節骨折多數移位不明顯，可保守治療，但這類患者更易漏診，且在保守治療過程中，仍有二次移位的風險。對於移位比較明顯的患者，可能會影響肩關節穩定性，進而引起遠期肩關節活動障礙，應手術治療。
• 非手術治療時，合併肩關節脫位的肱骨大結節骨折再次移位的機率，遠大於不合並肩關節脫位者（5.6∶1），可能與受傷初期，合併肩關節脫位肱骨大結節骨折大結節移位更遠、骨折更加不穩定有關。

外傷後出現肩部疼痛，肩關節活動受限時即可就醫。當出現原先飽滿的肩關節塌陷變成方肩畸形，說明合併有肩關節脫位，應儘快就醫。

建議就診科室

• 骨科。

醫生如何診斷肱骨大結節骨折？

• 有明確的外傷史。
• 肢體的症狀和體徵：如肩部損傷部位可出現腫脹、畸形、壓痛、反常活動。
• 影像學檢查：觀察正、側位 X 線片，必要時加做 CT 掃描可確診。

醫生可能詢問患者哪些問題？

• 如何受傷的？
• 有什麼感覺？活動是否受限？
• 除了肩部，是否還有其他部位有疼痛？
• 既往是否受過傷？

患者可以諮詢醫生哪些問題？

• 創傷嚴重程度如何？可能會出現什麼後果？
• 什麼情況下需要手術來複位和固定？
• 肘關節是否需要固定？要固定多長時間？
• 骨折一般需要多長時間癒合？多久可以活動關節？
• 以後可能有哪些併發症？如果出現該怎麼辦？

手術患者往往通過內固定來維持骨折的穩定性，而非手術治療的患者應有相應制動措施，確保骨折不再移位，使患者能夠自如地進行肩關節的功能鍛鍊。

具體日常注意事項如下：

• 勿使用患側手臂支撐從床上或椅子上起身。
• 3 周內不在浴缸裡站立，以防滑倒時患肢不能支撐。
• 最好每隔 2~3 個小時進行一次功能鍛鍊。
• 在術後 2~3 周內，不鍛鍊期間配戴懸吊帶。
• 術後/傷後 6 周內，請勿用患肢拿重的東西。
• 定期門診隨訪。

針對肱骨大結節骨折的治療方法很多，分手術和非手術兩大類，手術方式主要分為開放手術和關節鏡手術兩大類。

非手術治療

對於多數移位不明顯的單純肱骨大結節骨折，可採用非手術治療，但這類患者更易漏診，且在保守治療過程中，仍有二次移位的風險。

對於合併有肩關節脫位的肱骨大結節骨折，可採用早期手法復位，大部分患者可在充分區域性麻醉下手法復位，少數難復患者在常規靜脈麻醉下也可手法復位。

手術治療^[1][2]

• 切開復位內固定是最為常見的骨折治療方式，具有暴露清楚、易於操作等優點，但同時，也有軟組織損傷較大、血供破壞較多等缺點。
• 近年來微創技術治療肱骨大結節骨折，可減少對軟組織的損傷，較小的切口和瘢痕也使患者更容易接受。
• 隨著內鏡技術的發展，近年來越來越多的醫生在關節鏡下治療肱骨大結節骨折，關節鏡治療的優勢在於軟組織創傷更小、瘢痕更小，患者更容易接受，術中肩關節各關節面可清楚地觀察到，缺點在於空間較小，手術難度較高，無法直接接觸骨折塊，難以評估牢固程度等。

疾病發展和轉歸

大部分患者在復位後骨折癒合，經過一段時間的功能鍛鍊後，肩關節活動基本恢復正常，肩關節無疼痛。一部分患者可能會出現肩部疼痛或肩關節活動部分受限。

肱骨大結節骨折的常見原因有哪些？

通常認為肱骨大結節骨折是由於外傷時肩袖的牽拉引起，但近年來，隨著對肱骨近端骨折的重視，認為肱骨大結節骨折可分為兩大類：直接暴力和間接暴力引起。

• 直接暴力：在肩關節脫位時肱骨大結節直接撞擊關節盂，或是上肢極度外展外旋時大結節撞擊肩峰端引起。劈裂型骨折是由肩關節在脫位，或半脫位時關節盂前緣的撞擊和擠壓造成；壓縮型骨折是由肩關節脫位時撞擊關節盂下緣，或肩關節極度外展時撞擊肩峰端造成。
• 間接暴力：肩關節脫位時肩袖等軟組織牽拉引起。撕脫型骨折與肩袖損傷類似，由腱性組織的牽拉所致。

哪些人容易發生肱骨大結節骨折？

• 老年人：肱骨近端骨折多發生於老年骨質疏鬆患者，其中女性明顯多於男性。
• 肩關節脫位患者：在肩關節在脫位或半脫位時，關節盂前緣撞擊和擠壓肱骨大結節，可造成肱骨大結節骨折。

外傷後通常會出現肩部疼痛，肩關節活動受限。如果合併有肩關節脫位可出現方肩畸形。

肱骨大結節骨折的常見症狀有哪些？

• 疼痛：表現為區域性疼痛、環狀壓痛及傳導叩痛等，一般均較明顯。
• 腫脹：通常較輕，如合併有肩關節脫位時則腫脹較明顯，加之創傷性反應，因此區域性腫脹明顯。
• 畸形：當合並有肩關節脫位時，可出現方肩畸形。
• 肩關節活動受限：患者就診時常用健側上肢將患側上肢固定於胸壁。

肱骨大結節骨折可能會引起哪些併發症？

• 肩峰撞擊綜合徵：多發生於肱骨大結節畸形癒合，肩峰端與肱骨頭距離變小，導致患者在肩關節外展時疼痛不適。
• 肩袖損傷：肩袖為附著於大結節表面的肌腱複合體，包括岡上肌腱、岡下肌腱、小圓肌腱、肩胛下肌腱，肱骨大結節骨折時常伴有肩袖損傷。
• 腋神經損傷：腋神經起自臂叢神經，於肱骨頭下方繞過肱骨走行於三角肌深面，治療肱骨大結節骨折時容易損傷，需仔細操作避免損傷。

最主要的是預防跌倒，在老年的活動場所注意防護措施，如穿防滑鞋，鋪設防滑墊，增加側邊扶手等。