股骨骨折：症狀、病因及如何治療

股骨骨折，按骨折發生的部位分類，可分為股骨頸骨折、股骨轉子間骨折及股骨幹骨折。股骨頸骨折是指由股骨頭下到股骨頸基底的骨折。股骨轉子間骨折是指從股骨頸基底至小轉子水平以上的骨折。股骨幹骨折是指由小轉子下至股骨髁上這段骨幹的骨折。

股骨頸骨折

• 股骨頸骨折多在站立或行走時跌倒發生，屬間接暴力，低能損傷。老年人多見。
• 股骨頸骨折可根據骨折線走形部位分類，如頭下型骨折、頭頸型骨折、經頸型骨折。也可按骨折線傾斜角分類（Pauwels 角），或骨折移位程度和程序分型（Garden 分型）。
• 髖部疼痛，患肢外旋、短縮畸形，肢體活動困難是股骨頸骨折的主要臨床表現。
• 原則上講所有的股骨頸骨折均需手術治療。除非患者存在絕對禁忌症或患方拒絕。
• 骨質疏鬆是引起股骨頸骨折的重要因素，在日常生活中應注意預防。

股骨轉子間骨折

• 股骨轉子間骨折由直接或間接暴力引起，粉碎性骨折多見。老年人多見，平均年齡較股骨頸骨折高。
• 股骨轉子間骨折可根據大或小轉子部是否出現骨折，而影響穩定性進行分型（改良的 Evans 分類）。
• 髖部疼痛、腫脹，患肢外旋、短縮明顯，肢體活動困難是股骨頸骨折的主要臨床表現。
• 老年病人往往因長期臥床引發致命併發症，死亡率可達 20%。手術內固定有利於病人早期活動和負重，可降低死亡率和致殘率，為首選。
• 對於獲得可靠、穩定固定的患者，術後可開始早期康復訓練以恢復功能和力量，有益於內固定術後的康復。

股骨幹骨折

• 股骨幹骨折由強大的直接或間接暴力所致，多見於男性，任何年齡均可發生，青年人多見。
• 股骨幹骨折可按骨折線型別進行分類，如橫形、斜形、螺旋形或粉碎性。
• 區域性腫脹、疼痛、肢體短縮和功能障礙是股骨幹骨折的主要臨床表現。
• 治療旨在恢復股骨幹的正常解剖關係，為此，可採取保守牽引治療或切開復位內固定手術治療。
• 股骨幹骨折常見的併發症有低血容量性休克、脂肪栓塞綜合徵、深靜脈血栓、創傷性關節炎等。

股骨骨折多由外傷後引起，急性起病，一般病情較重，應及時就醫，必須結合 X 線片方可明確診斷，必要時需進一步行 CT 檢查。

哪些情況需要及時就醫？

髖部損傷是臨床上常見損傷，常因跌倒後髖部著地致傷。多見於老年人，特別是骨質疏鬆者，可出現區域性腫脹、疼痛、畸形及功能障礙。股骨幹骨折多由高能量損傷引起，病情急重。建議發現受傷後，應儘快前往急診骨科就醫，避免延誤治療，加重病情，出現嚴重併發症。

就診科室

• 骨科

醫生如何診斷股骨骨折？

• 體格檢查。可見區域性腫脹，皮下可出現瘀癍、青紫，患肢外旋、短縮畸形，觸診時髖部、大腿有明顯壓痛，患肢活動障礙，不能站立、行走，股骨幹骨折可及骨擦感。
• X 線檢查。建議查股骨全長攝片，包括骨盆正位片、髖關節正側位片、股骨正側位片以及膝關節正側位片。股骨轉子間骨折及股骨幹骨折可據此明確診斷。
• CT 檢查。如 X 線顯示不清楚或骨折線隱匿，建議進一步行 CT 檢查明確股骨頸骨折情況。
• MRI 或核素骨掃描檢查。股骨頸骨折後，骨折線顯示不清或繼發股骨頭壞死，應進一步行此檢查。

醫生可能詢問患者哪些問題？

• 怎麼受傷？什麼時候受傷？受傷後經過什麼處理？
• 有沒有合併其他部位的損傷？
• 患肢平時是否可正常活動，能否正常步行?
• 有沒有高血壓、糖尿病、心肺系統慢性病等病史？
• 在服用哪些藥物？
• 有沒有懷孕？能否接受放射性檢查？

患者可能詢問醫生哪些問題？

• 我這個骨折嚴重嗎？有沒有移位？能治好嗎？
• 我需要做哪些檢查？要吃哪些藥？醫保能報銷嗎？
• 目前都有哪些治療方法？哪種方法最適合我的病情？
• 治療後我什麼時候可以下地走路？需要住柺杖嗎？
• 這個骨折有沒有後遺症？如果有，會有哪些症狀？

股骨頸及股骨轉子間骨折患者手術後，應早期進行康復訓練及功能鍛鍊，有益於骨折後患肢功能的康復。股骨幹骨折往往損傷暴力較重，應在醫師指導下進行合理康復訓練。

股骨頸骨折：髖關節置換術後

• 1 期（0-2 周）。下肢肌力訓練，包括：股四頭肌、臀肌收縮，踝關節、膝關節、髖關節（<90°）屈伸練習，足跟滑動。
• 2 期（2～8 周）。逐漸開展步態訓練，從使用至不使用輔助裝置的正常步態，開始前向上臺階（10 cm~15 cm~20 cm），半蹲，足跟抬高，足跟跟腱拉伸。
• 3 期（8～14 周）。繼續前向上臺階練習，開始前向下臺階練習，下肢漸進性抗阻訓練，雙側髖部平衡訓練，雙腿交替性爬樓梯。

股骨頸骨折或股骨轉子間骨折：內固定治療術後

• 1 期（0～2 周）。下肢肌力訓練，包括：股四頭肌、臀肌收縮，踝關節、膝關節、髖關節（<90°）屈伸練習，足跟滑動。
• 2 期（2～4 周）。繼續 1 期訓練，被動拉伸患肢髖、膝關節，保持髖關節外展、伸直、內收、屈曲等動作，微蹲，上肢靈活性訓練。
• 3 期（5～8 周）。繼續前兩期訓練，適當增加阻力，在保護下下地行走訓練。

股骨頸骨折和股骨轉子間骨折均建議手術治療，除非患者存在絕對禁忌症或患方拒絕。股骨幹骨折根據患者是否成年、骨折是否移位可以選擇保守治療或手術治療。

股骨頸骨折

內固定治療

• 適應徵：無移位的或外展嵌插骨折；有移位的骨折，除年齡過大、全身情況差、不能耐受手術者，均適應手術治療。
• 復位：多采取閉合復位，手法復位或牽引復位，手術室牽引床復位。如閉合復位失敗，可行切開復位。
• 內固定術：內固定能使骨折達到穩定固定，有益於骨折癒合，便於護理，利於病人早期活動。一般在閉合復位後，在 C 形臂 X 光機指導下，經皮置入三枚空心加壓螺釘固定。股骨頸基底部骨折，也可在復位後，置入髓內固定系統（PFNA 或 Gamma 釘）固定。

人工關節置換術

• 適應症：高齡患者；適用於老年合併內科疾病但能耐受手術者，手術有利於病人早期活動，避免長期臥床引起的嚴重全身併發症；陳舊性股骨頸骨折不癒合，股骨頭壞死或合併髖關節骨關節炎者。
• 手術方式：人工股骨頭置換術；全髖關節置換術。

股骨轉子間骨折

• 保守治療：對於無法耐受手術患者，可採用持續骨牽引治療，但由於採用持續骨牽引治療的死亡率和髖內翻發生率較高，應儘量避免使用。
• 手術治療：老年病人往往因長期臥床引發致命併發症，死亡率可達 20%。手術內固定有利於病人早期活動和負重，可降低死亡率和髖內翻畸形發生率。是首選治療方式。
• 手術方式：目前臨床常用髓內固定系統進行內固定。常見近端股骨抗旋轉釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）固定系統和 Gamma 釘固定系統。其優點在於力臂短，力學效能好，控制旋轉較好。

股骨幹骨折

兒童和成人股骨幹骨折的治療有所不同。

兒童股骨幹骨折

• 3 歲以下兒童股骨幹骨折常用 Bryant 架雙下肢垂直懸吊牽引。一般牽引 3~4 周。
• 3~12 歲兒童可採用 Russel 牽引治療，直到骨折癒合，一般牽引 4~6 周。

成人股骨幹骨折

• 保守治療：一般採用平衡懸吊滑動牽引，將大腿置於 Thomas 架上，小腿放在 Pearson 附架，行持續股骨髁上或脛骨結節骨牽引，直到骨折臨床癒合，一般需要 6~8 周。由於臥床時間長，易引起其他併發症，故較少使用。
• 外固定裝置：適用於軟組織損傷嚴重者，如重度擠壓傷骨折、感染性骨折、Ⅲ 度開放性骨折、危及生命的多發骨折等，要求外固定裝置剛度足夠，固定穩定。
• 手術內固定：目前多使用交鎖髓內釘，可維持股骨長度，並控制旋轉，即減少了變短和扭曲造成的畸形，並可用於股骨幹遠端骨折，提倡閉合穿針，減少對骨折部位的損害；如用接骨板內固定，應遵循 BO 技術原則，儘可能在減少組織損傷的前提下實現穩定固定，多采用鎖定加壓接骨板和微創固定系統。

疾病發展和轉歸

• 年輕患者（<65 歲）的股骨頸骨折，多以保髖內固定手術為主，但有一定機率發生骨折不癒合和股骨頭缺血性壞死。如出現此類併發症往往需二次手術。而老年人的股骨頸骨折，應直接給予關節置換術。有利於改善預後。
• 股骨轉子間骨折部位血運豐富，很少發生骨折不癒合及股骨頭缺血性壞死，但其發生年齡更高、活動能力更差，更容易發生全身併發症而導致預後不良。
• 股骨幹骨折一般發生在青壯年，只要選擇合適的治療方式，一般預後較好。但如有軟組織損傷嚴重、骨折粉碎嚴重的患者，可能會影響治療週期及患肢功能。

股骨頸骨折多由站立或行走時跌倒發生，屬間接暴力、低能損傷。股骨轉子間骨折可由間接和直接暴力損傷產生。股骨幹骨折常發生在車輛交通傷、火器傷或高處墜落傷等高能量損傷。

股骨骨折是什麼原因引起的？

• 間接暴力：老年-骨質疏鬆者跌倒時，身體輕微扭轉即會引起股骨頸骨折。跌倒時身體發生扭轉，髖部同時受到內翻和向前成角的應力，和周圍肌肉形成鉸鏈力作用而導致骨折。老年人常由間接的旋轉暴力引起股骨幹骨折。
• 直接暴力：跌倒時股骨大轉子著地，外力直接作用於轉子間。車輛交通傷、火器傷或高處墜落傷等高能量損傷直接作用於股骨幹。
• 疲勞性骨折：可見於耐力訓練、士兵、長跑鍛鍊者及青少年運動員，骨骼承受了過量重複積累的載荷可導致股骨頸骨折。
• 應力性骨折：嚴重骨質疏鬆的老年人，股骨頸骨質薄弱，沒有急性外傷病史，在正常生活活動水平致傷而導致股骨頸骨折。

哪些人容易出現股骨骨折？

具有下列危險因素的人，容易出現股骨骨折。

老年人或絕經後婦女。此類患者體內鈣質容易流失而出現骨質疏鬆，骨質疏鬆是骨折的常見原因。

股骨骨折常見的症狀有哪些？

股骨骨折後引起區域性腫脹、疼痛、肢體短縮畸形和功能障礙是股骨骨折的主要臨床表現。

• 區域性疼痛，侷限於骨折部位，可放射至膝關節。
• 區域性腫脹，髖部及股骨多見，但股骨頸骨折位於關節囊內，腫脹多不明顯。
• 皮下可出現瘀癍、青紫。多見於股骨轉子間骨折，位於大腿近端外側。
• 功能障礙，不能站立、行走，下肢活動受限。
• 體格檢查：股骨頸骨折可見下肢外旋、短縮畸形；股骨轉子間骨折外旋、短縮更為明顯，典型者外旋畸形可達 90°；股骨幹骨折可見短縮畸形，有骨擦感。

股骨骨折併發症有哪些？

• 股骨頭壞死：股骨頸骨折後導致股骨頸周圍血管損傷，引起股骨頭血運障礙而致骨細胞死亡，出現股骨頭缺血性壞死，壞死的股骨頭可塌陷、碎裂、變形，引起創傷性關節炎，嚴重影響功能。
• 骨折不癒合：移位的股骨頸骨折未經治療，多不能癒合。
• 深靜脈血栓：不論哪種型別的股骨骨折，傷後均需長期臥床，下肢長期制動後，容易出現血栓。
• 低血容量性休克：股骨幹是人體最粗壯最長的管狀骨，股骨幹骨折後出血多，特別是高能損傷，除骨折外，軟組織破壞重，加劇出血和體液外滲，導致休克。
• 脂肪栓塞綜合徵：股骨幹骨折後，區域性往往形成較大血腫，且髓腔開放，周圍靜脈破裂，髓內脂肪易進入破裂的靜脈而發病。

• 股骨頸骨折及股骨轉子間骨折多由外傷引起，尤其多發生於老年人，在日常生活中，應在老年人行走時注意保護，防止跌倒，避免外傷。除了外傷因素之外，骨質疏鬆也是該病的主要因素，應注意預防控制。例如，老年患者及絕經後婦女，應注意補充鈣劑及維生素 D₃，減緩骨質疏鬆的發生。
• 股骨幹骨折多由直接暴力引起，常見於青壯年，應在日常生活中注意，避免危險運動，注意交通安全及高處作業安全。