喉狹窄:症狀、病因及如何治療

喉狹窄(laryngostenosis)是指由各種原因造成的喉軟骨支架畸形、塌陷或缺損,喉黏膜瘢痕形成,或黏膜下組織增生導致呼吸困難的一種疾病。

  • 兒童及成年人均可發病,隨著危重患者和喉外傷患者救治中,呼吸機輔助呼吸技術的廣泛應用,喉狹窄的發生率明顯增加。
  • 喉部分手術、喉部外傷、吸入或誤咽化學腐蝕劑,或因危急重症氣管插管的患者均有可能發生喉狹窄。
  • 根據狹窄的部位可分為聲門上、聲門、聲門下及聯合狹窄,其中聲門下狹窄最為常見。
  • 主要症狀有聲嘶、失音、喉喘鳴、嗆咳、呼吸困難甚至窒息。
  • 喉狹窄手術方式較多,應根據病因、狹窄部位和嚴重程度選擇不同的術式。總體來說可分為內鏡下手術和開放手術兩大類。治療的關鍵是:術前應對喉狹窄的性質和嚴重程度有正確的評估,並依此選擇合適的手術方式。治療難點在於如何保證患者術中及術後呼吸道的暢通,避免喉狹窄再次發生。喉狹窄導致呼吸困難者,須根據喉梗阻分度進行治療,已行氣管切開者,可能存在拔管困難,甚至窒息的風險。
  • 儘早拔除因各種疾病導致的氣管插管、儘量避免特異性感染(如梅毒、結核可能導致的喉狹窄)及控制自身免疫性疾病,可最大程度降低喉狹窄的發生。

除先天性疾病外,其它導致喉狹窄的病因均存在發展過程,患者需在早期出現聲音嘶啞或吸氣性呼吸困難時就診,醫生會進行電子或纖維鼻咽喉鏡檢查和喉部影像學檢查。

哪些情況需要及時就醫?

如出現以下情況應及時就醫:

  • 喉部分手術、喉部外傷患者,出現聲音嘶啞加重、憋氣、飲水嗆咳。
  • 既往有氣管插管史的患者,近期出現聲音嘶啞、憋氣、飲水嗆咳。
  • 梅毒、麻風、結核或自身免疫性疾病的患者,出現聲音嘶啞、憋氣、飲水嗆咳。

如出現以下情況應立即就醫或撥打 120:

  • 出現吸氣性喘鳴、吸氣性呼吸困難及吸氣性軟組織凹陷時。
  • 吸入或誤咽化學腐蝕劑的患者。

建議就診科室

  • 耳鼻咽喉頭頸外科

醫生如何診斷喉狹窄?

喉狹窄的診斷可根據相關臨床症狀,結合喉鏡檢查、影像學檢查等作出診斷。

具體介紹相關檢查:

  • 電子或纖維鼻咽喉鏡檢查是最基本的檢查方法,門診即可進行,檢查方法是可經口、鼻匯入內鏡檢查喉部阻塞情況,觀察會厭、聲帶運動及聲門下有無狹窄,檢查過程可錄影保留視訊資料。部分不能配合區域性麻醉(口咽腔區域性噴藥,如地卡因麻醉)下檢查的患者,特別是兒童患者,還可行全身麻醉(全麻)下對氣道作詳細檢查和評估。
  • 喉氣管側位 X 線片或 CT 檢查可顯示會厭、甲狀軟骨、喉室、聲門下區域、環狀軟骨、氣管腔等結構,對判斷狹窄部位及測量狹窄長度有幫助。軸位 CT 還可顯示正常管腔和狹窄部位管腔的橫截面大小,以此評估狹窄程度並判斷軟骨的缺失程度。
  • 螺旋 CT 三維重建有助於瞭解狹窄部位三維成像。
  • 增強 CT 和 MRI 以顯示是否存在喉本身佔位性病變、胸骨後甲狀腺腫壓迫氣道,或頸椎病變畸形情況。
  • 自身免疫性疾病相關的檢查,排除自身免疫性疾病。

醫生可能詢問患者哪些問題?

  • 是否有喉部手術史或氣管插管搶救史?
  • 運動後是否出現吸氣費力的表現?
  • 進食吞嚥是否順暢,飲水是否存在嗆咳?
  • 吸氣費力後可否平躺,是否影響睡眠?
  • 原發疾病治療過程或患病時間?
  • 是否有結核、梅毒或其它疾病?

患者可以諮詢醫生哪些問題?

  • 我的患病原因是什麼?
  • 是原發疾病復發了嗎?
  • 我的疾病會加重嗎?
  • 手術能治好我的疾病嗎?
  • 我需要做氣管切開嗎?
  • 氣管切開後需要終身帶管嗎?
  • 氣管切開後我還能說話嗎?
  • 氣管切開後怎麼護理?能出門活動嗎?

喉狹窄患者應加強氣道護理,避免呼吸道感染,引發喉梗阻進一步加重。喉狹窄患者根據病情需要,常需進行氣管切開術。氣管切開後也應進行氣管套管相關護理。

具體日常注意事項如下:

  • 喉狹窄未行氣管切開者,應避免上呼吸道感染,尤其是兒童,其解剖特點是:聲門下組織疏鬆,喉部黏膜一旦感染引發水腫,亦使原本的喉狹窄更為顯著。
  • 喉狹窄已行氣管切開者,日常應注意氣管切開的術後護理,定時更換氣管套管,避免痰痂阻塞內套管,引發呼吸困難。同時應定期到醫院更換氣管套管的外管。注意排痰及保持氣道溼潤及氣管套管通暢。
  • 患者應戒菸戒酒,避免劇烈運動和灰塵煙霧的刺激。

喉狹窄治療目標以解除喉狹窄,建立通暢的氣道為主要目標,同時儘可能保留和改進發音以及吞嚥保護功能。目前聲門上和聲門區狹窄尚無統一的分度,聲門下狹窄國際上以 Myer—Cotton 分度方法為主。

  • 一度狹窄:管腔阻塞面積佔總面積的 0~50%。
  • 二度狹窄:管腔阻塞面積佔總面積的 51%~70%。
  • 三度狹窄:管腔阻塞面積佔總面積的 71%~99%。
  • 四度狹窄:管腔完全閉塞。

一、二度屬輕度狹窄,三、四度屬重度狹窄。可根據患者的病因、狹窄程度和部位因人而異選擇治療方案。

藥物治療

針對原發疾病進行相關治療,必要時抗感染、支援治療。

手術治療

  • 內鏡下手術:是在內鏡監視下用顯微手術器械、鐳射等切除瘢痕或用球囊擴張狹窄部位,擴大管腔的微創手術方式。目前推薦的適應證主要是 Myer-Cotton 一度和二度狹窄,及部分較輕的三度狹窄。
  • 開放手術:適用於內鏡下手術失敗、聲門下 Myer-Cotton 三、四度狹窄的患者。根據狹窄的部位描述手術方式:
    • 聲門上狹窄:聲門上狹窄通常由舌骨、甲狀舌骨膜處外傷或下嚥腐蝕傷引起。手術方式可以採取喉裂開入路。
    • 聲門區狹窄:聲門區狹窄可分為前部、後部狹窄和完全閉鎖 3 種情況。無論內鏡還是開放手術,往往都需要支撐器支撐。
    • 聲門下狹窄:狹窄程度較輕者可採用 CO2 鐳射、顯微器械放射狀切開瘢痕組織,也可用等離子刀、氬氣刀或動力吸切器等切除,放置支撐器。如上述手術失敗可行喉氣管重建的方法。
  • 支撐器:支撐器主要指 T 型矽膠管,支撐器留置時間視病情嚴重程度和手術方式而定。

其他治療方法

有嚴重呼吸困難而又未行氣管切開者應先行氣管切開,解除氣道梗阻後再考慮進一步治療。已行氣管切開者應選擇合適的手術時機。喉癌術後喉狹窄患者,原則上應在術後 3 年無復發時再考慮手術治療。存在原發疾病者(顱腦外傷、腦出血或腦梗等)應待病情穩定至可以耐受全麻手術時再行治療。

疾病發展和轉歸

喉狹窄根據狹窄的部位有不同的臨床表現,喉部病變發展可導致聲嘶、嗆咳、吸氣性呼吸困難,甚至進一步進展為窒息危及生命。一旦喉鏡和影像學檢查提示該病可能,應儘早治療,明確原發疾病,對症對因治療,避免狹窄加重進一步發展。

由各種原因造成的喉軟骨支架畸形、塌陷或缺損,喉黏膜瘢痕形成或黏膜下組織增生導致呼吸困難時,均可出現喉狹窄。喉部分手術、喉部外傷、吸入或誤咽化學腐蝕劑,或因危急重症氣管插管的患者,容易患喉狹窄。

喉狹窄的常見原因有哪些?

  • 手術:如喉部分切除、高位氣管切開術等。
  • 因重症疾病導致需氣管插管機械通氣:反覆插管機械性摩擦、氣囊壓力過大、插管時間過長或插管位置等,都可導致聲門或聲門下區域性血供受阻、黏膜下潰瘍壞死、肉芽組織增生引起喉狹窄。
  • 外傷:喉部外傷、吸入或誤咽化學腐蝕劑等。
  • 炎症:如梅毒、麻風、結核或自身免疫性疾病等,導致喉部潰瘍性改變,創面癒合後有瘢痕形成,發生喉狹窄。
  • 先天性:喉發育不良、環狀軟骨等畸形。
  • 喉部惡性腫瘤區域性放療後,偶見喉軟骨炎或軟骨壞死導致喉腔變窄。

哪些人容易患喉狹窄?

  • 喉部分手術、喉部外傷容易患喉狹窄。
  • 吸入或誤咽化學腐蝕劑容易患喉狹窄。
  • 因危急重症氣管插管的患者容易患喉狹窄。

病情較輕時可出現聲音嘶啞,但當喉狹窄程度逐漸加重時,患者可出現吸氣性喘鳴、吸氣性呼吸困難及吸氣性軟組織凹陷等表現,病情嚴重者可出現失音、缺氧症狀、發生心力衰竭甚至窒息死亡。已做氣管切開者,如病情未好轉或進一步加重,可表現為堵管困難、不能拔管。少數患者可伴有嗆咳。

喉狹窄的常見症狀有哪些?

  • 聲音嘶啞或失音:喉是人體的發音器官,當狹窄部位累及聲門裂或其附近者,聲嘶症狀常為首見症狀,當狹窄部位累及室帶或聲門下者,聲嘶可出現較晚或不出現。
  • 吸氣性喘鳴:喘鳴聲是吸入之氣流急速通過狹窄的聲門裂時,氣流的摩擦和聲帶顫動所發出的響亮的聲音。當狹窄部位累及聲門裂或其以上部位者,常引起吸氣性喘鳴,當狹窄部位累及聲門下者,常引起雙重性撥出性喘鳴。喘鳴聲的大小與狹窄程度有關,狹窄程度越重,喘鳴聲越響。
  • 吸氣性呼吸困難:聲門裂是喉部最狹窄處,是有兩側略向上傾斜的聲帶邊緣所形成的裂隙。吸氣時氣流將聲帶斜面向下,向內推壓,使聲帶向中線靠攏;但因同時伴有聲帶外展,使聲門裂開大,所以正常時無呼吸困難。喉狹窄時吸氣時的氣流將聲帶斜面向下、向內推壓,使本已變窄的聲門更加狹窄,造成吸氣性呼吸困難。
  • 吸氣性軟組織凹陷:由於吸氣時胸腔內負壓增加,患者可出現胸骨上窩,鎖骨上、下窩,胸骨劍突下或上腹部,肋間隙的吸氣性凹陷,成為四凹徵。凹陷的程度常隨呼吸困難的程度而異,兒童的肌張力較弱,凹陷徵可能更為明顯。
  • 缺氧症狀:可表現為患者坐臥不安,煩躁,吸氣時頭後仰,四肢發冷,面色蒼白或發紺,額部出冷汗,血壓升高等。
  • 心力衰竭:甚至窒息死亡,重度喉狹窄者可出現心力衰竭、迴圈不良的表現,亦可迅速昏迷死亡。
  • 嗆咳:部分患者可能因狹窄部位導致誤咽引發嗆咳。

喉狹窄除先天性病因外,後天性喉狹窄均為原發疾病所導致,如重症患者需要氣管插管機械通氣挽救生命,喉部腫瘤者需手術治療後引發喉狹窄等,故喉狹窄的預防很難像其它慢性疾病一樣給予明確有效的建議及指導,儘量避免原發疾病不失為有效方式。

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