繼發性肺結核:症狀、病因及如何治療

繼發性肺結核是指已經感染過結核桿菌,在感染已經靜止或者痊癒一段時間後,再次出現活動性肺結核。導致繼發性肺結核的原因有兩個,一是初次感染後體內潛伏的結核桿菌重新開始活動,二是再次受到外界的結核桿菌感染。

  • 發病情況:在大多數發展中國家,肺結核仍然是一個重要的公共衛生問題。據世界衛生組織研究顯示,2017 年全球的結核病潛伏感染人群約為 17 億,潛伏感染率為 23%。目前全球約 1/3 的人感染結核分枝桿菌。近年我國將肺結核列為三大傳染病之一。繼發性肺結核的發病率很高,可以發生在原發感染後任何年齡,多見於成人。該病是成人肺部最常見的疾病之一,也是成人肺結核的最常見型別。
  • 發病原因:致病因素包括內源性復發和外源性感染。內源性復發是指之前感染過結核分枝桿菌,在肺內外形成潛伏病灶,感染靜止甚至痊癒後結核病灶復發,是導致繼發性肺結核的主要原因。外源性感染是指再次受到外界結核菌的感染。身體抵抗力降低是該病的危險因素,如受涼、受寒或出現慢性腎衰竭和糖尿病等慢性基礎性疾病。
  • 傳播途徑:大部分結核桿菌通過飛沫傳播。一般在患者情緒激動地說話、用力咳嗽、打噴嚏,或吐出的痰乾燥後,結合桿菌“搭乘著”唾沫或飛揚的塵土,感染健康人群。接觸處於排菌期的患者、與患者接觸時間越長,則被感染的風險越大。此外,還可通過消化道(如與結核患者共用碗筷)、胎盤(母親患有結核病生的孩子)、面板傷口進行傳染,但較少見。
  • 疾病分期:根據疾病進展,這個病可以分為進展期、好轉期和穩定期。
  • 疾病表現:該病的呼吸道症狀包括咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、以及不同程度胸悶或呼吸困難等。全身症狀包括低熱(午後顯著)、盜汗(入睡後出汗異常)、乏力、消瘦等。
  • 治療:主要治療為化療和手術治療。化療是該病的基本療法,應遵循早期、規律、全程、適量和聯合五項原則。治療關鍵是規律用藥,完成規範療程。治療的難點是長期服藥易產生耐藥性(藥物對患者無效)、藥物不良反應、患者依從性差等。
  • 危害:該病易引起各種全身性併發症,如肝功能損害、腎衰竭、腦血栓和肺癌等,嚴重威脅身體健康甚至危及生命。同時,該病傳染性高,嚴重威脅公共衛生安全。

哪些情況需要及時就醫?

如出現以下情況應及時就醫:

  • 少數病人沒有明顯症狀或症狀輕微,在體檢或健康檢查時,才發現結核菌復發或再次感染。
  • 長期(超過 1 個月)劇烈咳嗽、咳痰。
  • 胸痛、胸悶,胸口像塞進一團棉花,感覺呼吸困難,伴有隱痛,咳嗽時疼痛加劇。
  • 低熱、盜汗(入睡後出汗異常)、乏力、體重明顯下降、月經不調。

如出現以下情況應立即就醫或撥打 120:

  • 呼吸困難:喘不上氣,深呼吸時胸口明顯疼痛。
  • 咳血:咳出明顯血塊,多次咳血,咳血量大(超過 200 毫升)。
  • 高燒不退:反覆高燒(39 度以上)。

建議就診科室

  • 呼吸內科
  • 感染科
  • 急診科

醫生如何診斷繼發性肺結核?

當醫生懷疑是繼發性肺結核時,常通過詢問病史、體格檢查、痰結核菌培養、胸部 X 線檢,以及必要的輔助檢查等檢查來確診。

具體介紹相關檢查:

  • 詢問病史:目的是對疾病診斷和病情做出判斷。醫生通過詢問病人既往病史和結核病患者接觸史,初步判斷是原發性結核病還是繼發性結核病,初步診斷疾病型別。
  • 體格檢查:目的是對病情有個初步判斷。醫生通過檢視患者體症、檢查呼吸道症狀,結合結核病史的情況判斷。
  • 胸部 X 線檢查:目的是判斷繼發性肺結核的部位、範圍、病變性質、病變進展、治療反應和療效。幫助區別於原發性肺結核和其他疾病,有利於準確地瞭解病情。該項檢查是肺結核診斷的必要手段。
  • 痰結核菌檢查:目的是準確判斷體內是否存在肺結核病菌,進一步幫助確診疾病。多次痰塗片檢查是診斷肺結核常用方法。
  • 痰結核菌培養:目的是確定患者體內是哪一種結核菌在活動,有利於進一步瞭解病情,為具體用藥提供依據。
  • 結核菌素(PPD-G 5U)面板試驗:目的是幫助判斷患者是否受到結核分枝桿菌感染,對疾病診斷有一定價值。

醫生可能詢問患者哪些問題?

  • 是否患有慢性病,比如糖尿病、腎衰竭等?
  • 是否接觸肺結核患者?
  • 出生後是否接種卡介疫苗?
  • 哪裡感覺不舒服?
  • 有哪些具體症狀?發病多長時間?

患者可以諮詢醫生哪些問題?

  • 病情嚴重嗎?可以治得好嗎?
  • 需要手術嗎?
  • 大概多長時間可以康復?
  • 有什麼後遺症?
  • 日常護理應注意什麼?
  • 怎樣防止傳染給別人?

患者按照醫生指導積極服藥,並遵醫囑定期複查。

具體日常注意事項如下:

  • 在家用藥注意事項:嚴格遵照醫囑服藥,堅持全程服藥,如果出現過敏反應,或者症狀不輕反重,應立即就醫複診。
  • 複查用藥:抗結核治療期間,每月複查血常規和肝腎功能。2 到 3 個月複查胸部 X 線檢查或 CT 檢查。根據複查結果和醫生指導,調整用藥。遵醫囑停藥後建議每 3~6 個月複查胸 X 線或胸 CT,觀察病灶變化,根據醫囑調整治療方案。
  • 運動:
    • 注意休息,不可過於勞累。
    • 病情好轉,可逐漸增加活動量,活動以散步為主,活動時間不要超過半小時,活動範圍不要離居所太遠。
    • 基本康復後,可堅持適度的身體鍛鍊,如氣功和太極拳等。
  • 飲食:
    • 多吃高熱能、高蛋白食物,如雞、鴨、鵝肉、瘦豬牛羊肉、大豆製品等。
    • 重點補充維生素 A、B、C、D,多吃新鮮水果、蔬菜、酵母和花生等。
    • 補充鈣和鐵充,患者每日可飲牛奶 250~500 克。
    • 食物要煮熟煮爛,切忌生硬不易消化,忌食辛辣食物,辣椒、芥末和洋蔥要少吃或不吃。
    • 堅決戒菸戒酒。
    • 少吃或不吃海鮮,比如各種魚類、蝦、螃蟹、扇貝等。
  • 其他:
    • 生活起居要有規律,睡眠充足,每天保證左右的 8 小時睡眠。
    • 根據病情最好能全休息 2~3 個月,再適當安排工作。
    • 與家人實行分餐制,病人的廚具、餐具、水杯要單獨使用,不可與家人共用。
    • 單獨居住,病人單獨住在一個房間,不與他人同床。
    • 空氣好時,每天定時開窗通氣。
    • 生活用品要消毒:碗、筷、毛巾等煮沸消毒,棉被等需在陽光下曝晒。
    • 外出戴口罩;咳嗽、打噴嚏和高聲講話時不要直指他人,用手或手帕掩住口鼻;手帕要煮沸消毒。
    • 注意防寒保暖,隨氣候變化及時增減衣物,避免受涼受寒。
    • 不要有過重精神負擔,保持精神舒暢,心情愉快,比如聽舒緩音樂、做瑜伽、讀書、練習書法。

繼發性肺結核的主要治療方法為藥物治療和手術治療,化學藥物治療是肺結核病的基本療法。具體治療方案需依據患者的既往治療情況(包括初次治療或復發後治療、抗結核藥搭配和應用情況)、排菌情況、耐藥情況、病變範圍,以及是否有伴發病、併發症等判斷和實行。制定合理的化療方案,正確選擇用藥是治療該病的最有效措施。

藥物治療

  • 吡嗪醯胺和乙胺丁醇:一線口服藥物,用於抗結核治療的首選藥物或標準藥物。能夠有效緩解咳嗽、咯血、胸痛等症狀。
  • 丙硫異煙胺和對氨基水楊酸:二線口服藥物,用於抑制結核分枝桿菌,治療繼發性肺結核。該類藥物使用頻率和治療效果低於一線藥物,不良反應高於一線藥物。
  • 卡那黴素、丁胺卡那黴素和捲曲黴素:屬於注射用藥物,用於抑制結核分枝桿菌,治療繼發性肺結核。

手術治療

已很少應用於該病治療,少數患者,如對藥物治療無效、大咯血的患者,可通過手術治療。

  • 肺葉或全肺切除術:用於長期藥物治療無效,或肺部單側損毀,同時伴有支氣管擴張等症狀的治療。該手術能夠有效緩解病症,延緩病情的發展。
  • 肺葉胸膜切除術:用於藥物治療無效,而且伴有同側活動性肺結核的治療。該手術能夠有效緩解病症,延緩病情的發展。

其他治療方法

免疫治療:作用是增強病人抵抗力,為治療提供輔助支援。常用的免疫製劑有母牛分枝桿菌菌苗、γ-干擾素、自介素-2。

疾病發展和轉歸

  • 經及時正確治療後,大部分患者可以被治癒,治癒率可達 80% 以上。
  • 若不接受正規治療,該病易引起各種全身性併發症,如肝功能損害、腎衰竭、腦血栓和肺癌等,嚴重威脅身體健康甚至危及生命。同時,該病傳染性極高,會對公共衛生安全帶來極大威脅。

導致繼發性肺結核的因素包括內源性復發和外源性感染,其中,內源性復發為該病的主要原因。

繼發性肺結核的常見原因有哪些?

  • 內源性復發:是繼發性肺結核的主要發病原因。早期(多為兒童時期)感染結核分枝桿菌會在肺內外形成潛伏病灶;當受涼受寒或出現比較明顯的慢性基礎性疾病,患者抵抗力會下降,容易刺激原來的結核病灶復發,從而形成繼發性肺結核。
  • 外源性再感染:曾經感染過結核分枝桿菌,本次發病不是原有病灶的重新活動,而是再次受到外界結核菌的感染。

哪些人容易患繼發性肺結核?

  • 疾病:HIV 感染者,有明顯的慢性基礎性疾病(如慢性腎衰竭、慢性肝功能障礙或糖尿病、塵肺、胃大部分切除)的人,免疫力較為低下。
  • 手術:器官移植和骨髓移植術後的病人,免疫力較為低下。
  • 沒有接種預防卡介苗疫苗的人。
  • 長期使用皮質類固醇或免疫抑制劑的人,免疫力較為低下。
  • 既往病史:患有過肺結核病史的人。
  • 年齡:抵抗力低下的老年人。

該病的呼吸道症狀包括咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、不同程度胸悶或呼吸困難等。該病還多見低熱(午後顯著)、盜汗(入睡後異常出汗)、乏力、消瘦等症狀。少數病人可能無症狀或僅有輕微症狀,健康檢查時方可發現。

繼發性肺結核的常見症狀有哪些?

繼發性肺結核的常見症狀包括:

  • 呼吸道症狀:起病緩慢,常表現為咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、不同程度胸悶和呼吸困難等症狀。
  • 全身症狀:發熱(常午後低熱)、盜汗(入睡後出汗異常)、乏力、食慾降低、消瘦、月經失調等症狀。乾酪性肺炎者,起病常急劇,初起可高熱,以後呈弛張熱(體溫波動幅度大,常常高於 39℃),可能伴有嚴重的咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、胸悶和呼吸困難等症狀。
  • 過敏症狀:少數患者會出現結核變態反應引起的過敏表現,比如結節性紅斑、皰疹性結膜炎、結核風溼症等。
    • 結節性紅斑:常見於小腿面板,紅色或紫紅色疼痛性炎性結節,中等硬度。
    • 皰疹性結膜炎:見於眼部,結膜區域性充血、水腫;嚴重者眼睛發癢、流淚、有異物感。
    • 結核風溼症:患者出現發熱症狀,關節部位紅腫、發熱、疼痛,可能會出現面板皮損。
  • 其他症狀:長期慢性消耗可出現營養不良和貧血,表現為消瘦,精神萎靡,食慾不振;女性患者可能會出現月經不調(經期出血量明顯減少、停經)的症狀。

可能會引起哪些併發症?

  • 氣胸、膿胸和胸腔積液;
  • 腦卒中;
  • 糖尿病;
  • 肝硬化;
  • 肺癌。

具體預防措施如下:

  • 疫苗接種:嬰兒出生 3 個月之內,按照醫囑,接種卡介苗疫苗,可有效預防繼發性肺結核。
  • 堅持運動:堅持一項自己喜歡的體育運動,如跑步、打球、游泳、跳舞、跆拳道、武術等,加強身體鍛鍊,提高自身抵抗力。
  • 注重衛生:無論冬夏,堅持每天開窗通風,最好在空氣良好的晚上或早晨;講衛生,經常換洗衣服,尤其是外出多、應酬多,或者經常有集體活動要參加的人群。換洗的衣物要經太陽光晒乾,即使烘乾後也要放在太陽下晒 1 天。
  • 注意天氣變化,隨時增減衣物,有效預防感冒,特別是感冒帶來的上呼吸道感染。
  • 預防意識:有既往病史的人,在生活中一定要提高防復發、防感染意識。出現肺部和胸部不適,有沒有其他病因,應往繼發性肺結核上考慮,以保證做到早發現、早治療。
  • 老年人:
    • 特別是患有高血壓、糖尿病和冠心病的老年人,積極治療原發病的同時,一定要增強抵抗力,可以適當服用正規的營養品。
    • 注重飲食和作息,飲食少油少鹽,以粥和青菜為主,肉食要煮熟、煮爛。
    • 老人儘量多睡,儘量休息,不要再從事重體力勞動;流感季節或季節交替時,出門要戴口罩,霧霾天不要出門晨練。

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