急性化膿性腹膜炎：症狀、病因及如何治療

急性化膿性腹膜炎（acute suppurative peritonitis）是由細菌感染、化學刺激或物理損傷等因素引起的腹膜和腹膜腔的炎症。

腹膜由一層扁平的排列規則的間皮細胞構成表面漿膜。急性炎症時分泌大量含有淋巴細胞與巨噬細胞的滲出液，以稀釋毒素、減少刺激併吞噬細菌、異物和壞死組織。
按發病機制可分為原發性和繼發性；按病因可分為細菌性和非細菌性；按累及範圍可分為侷限性和瀰漫性；按臨床經過可分為急性、亞急性和慢性。
原發性腹膜炎又稱自發性腹膜炎，是指腹腔內無原發病灶的急性瀰漫性腹膜炎，致病菌通過血行播散、上行性感染、直接擴散、透壁性感染等途徑侵入腹腔而引起的腹膜炎。
繼發性腹膜炎是由腹腔內臟器炎症、穿孔、外傷損傷、破裂或醫源性汙染引起的。其最常見的原因是急性闌尾炎穿孔，其次是胃、十二指腸潰瘍穿孔。臨床上 98% 以上的腹膜炎是繼發性腹膜炎。
急性化膿性腹膜炎有著不同的轉歸，可好轉消散，可侷限形成膿腫，也可迅速擴散而形成瀰漫性腹膜炎，引起感染性休克和多臟器衰竭。
積極消除原發病因，改善全身狀況，促進腹腔炎症侷限、吸收或通過引流使炎症消除。

如有腹痛，尤其是難以忍受的持續性腹痛，深呼吸、咳嗽、轉動體位時疼痛加劇。伴不同程度噁心、嘔吐。體溫逐漸升高，脈搏逐漸加快等症狀出現時，應及時去醫院診治。

如病情進一步發展，出現重度缺水，代謝性酸中毒及休克的表現：如少尿、面色蒼白、虛弱、四肢發麻、面板乾燥、呼吸急促、口脣發紺、神志恍惚不清等症狀時應立即就醫或撥打 120。

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急診
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醫生如何診斷急性化膿性腹膜炎？

臨床醫生根據病史、症狀及典型腹部體徵、血常規及生化檢查、X 線、超聲或 CT 檢查結果等綜合分析，通常可以判斷出原發性腹膜炎還是繼發性腹膜炎。但確定繼發性腹膜炎的原發病灶有時較為困難。

腹部體徵：明顯腹脹、腹式呼吸減弱或消失；腹脹是病情加重的一個重要標誌。腹部壓痛、腹肌緊張（重者為板樣強直）、反跳痛，為腹膜炎的主要標誌。兒童、老年人或體弱者腹膜刺激徵可不明顯。原發性腹膜炎的腹部體徵通常不如繼發性腹膜炎明顯。繼發性腹膜炎叩診時腹呈鼓音，胃十二指腸穿孔時，腸內氣體移至膈下，使肝濁音界縮小或消失；腹內積液多時，可叩出移動性濁音。聽診時，腸鳴音減弱甚至消失。直腸指診，直腸前窩飽滿或觸痛，表明盆腔已有感染或盆腔膿腫。
實驗室檢查：白細胞計數和中性粒細胞比例增多，或有中毒顆粒。病情危重或機體反應能力低下的病人，白細胞計數可不增高，僅中性粒細胞比例增高。此外，當出現全身中毒症狀時，C 反應蛋白、降鈣素原等感染指標可有不同程度地升高。
X 線檢查：腹部立位平片：小腸普遍脹氣，並有多個小液平面的腸麻痺徵象；胃腸穿孔時多數可見膈下游離氣體。
B 超檢查：可顯示腹腔內有不等量的積液，通常需要通過腹腔穿刺引流來明確液體性狀。
診斷性腹腔穿刺或腹腔灌洗：可通過引流液的顏色性狀來判斷原發病變，明確病因。如胃十二指腸潰瘍穿孔時穿刺液呈黃色、渾濁、無臭味，有時可抽出食物殘渣；急性重症胰腺炎時抽出液為血性，胰澱粉酶含量高；急性闌尾炎穿孔為稀薄帶有臭味的膿液；絞窄性腸梗阻腸壞死，可抽出血性異臭的液體；結核性腹膜炎為草黃色透明之粘性液；如果腹腔穿刺抽出不凝固血液，說明有腹腔內實質臟器損傷。腹腔內液體少於 100 毫升時，腹腔穿刺往往抽不出液體，需注入一定量的生理鹽水後再行抽液檢查。
CT 檢查：可以發現腹腔內實質性臟器病變，而且可以提高腹腔遊離氣體的診斷率，診斷準確率可達 95%。對一些腸管病變如腸扭轉、腸套疊和腹腔內疝等也有診斷的作用。

醫生可能詢問患者哪些問題？

有沒有腹脹腹痛？具體位置在哪？嚴重程度如何？範圍多大？持續多長時間？已經出現了多久？會否緩解或加重？
有沒有同時伴有噁心嘔吐、體溫升高、心跳加快、尿少口乾等症狀？
有沒有外傷手術史、腹膜透析史、內鏡治療史、轉移性腹痛史，或既往疾病史，如胃十二指腸潰瘍、膽囊結石、肝硬化、腎功能不全、潰瘍性結腸炎、卵巢囊腫、盆腔炎、腹腔腫瘤等。
有沒有肛門排氣排便？大便性狀如何？
是否進食過異物或特殊食物飲品，如大量飲酒，進食過棗子、糯米糰子等食物？
育齡期婦女月經是否正常？
有無特殊用藥史？

患者可能詢問醫生哪些問題？

我為什麼會得急性化膿性腹膜炎？
我的病情嚴重嗎？有生命危險嗎？
我需要進一步做哪些檢查？
目前都有哪些治療方法？需要手術治療嗎？
如果手術治療效果怎麼樣？預後怎麼樣？
如果保守治療病情會如何發展？
治療過程中需要注意什麼？

急性化膿性腹膜炎患者平時需注意飲食健康，尤其是年老體弱者，避免吞嚥棗核引起腸穿孔或進食不當引起腸梗阻等情況。

日常要注意定期體檢，早期發現並積極治療各種腹腔內感染或腫瘤。
患有胃十二指腸潰瘍、膽囊結石、潰瘍性結腸炎等疾病者，應注意定期隨訪。
發生急性闌尾炎、急性膽囊炎、急性胰腺炎、急性腸梗阻、女性生殖器官化膿性感染等情況時，應及時就醫，不要自行選用抗生素，治療不及時或用藥不當，會加重病情。

治療原則上是積極消除原發病因，改善全身狀況，促進腹腔炎症侷限、吸收或通過引流使炎症消除。在大多數情況下，原發性腹膜炎以保守治療為主，而繼發性腹膜炎則需以手術為主的綜合治療，即術後仍應作對症處理，在胃腸功能未完全恢復前給予胃腸減壓、輸液、營養支援，應用合適的抗生素尤為重要。

非手術治療

適應證

對病情較輕，或病程較長超過 24 小時，且腹部體徵已減輕或有減輕趨勢者；或伴有嚴重心肺等臟器疾患不能耐受手術者；或作為手術治療術前準備。

主要措施

無休克者宜取半臥位；休克者取平臥位或頭、軀幹和下肢各抬高約 20° 的體位；
禁食、胃腸減壓，減輕胃腸內壓力；
靜脈輸液防治水電解質紊亂、糾正酸鹼失衡；
聯合應用足量抗生素，重點針對大腸埃希菌、腸球菌、厭氧菌，因多數為混合性感染，應選廣譜抗生素；
加強營養支援等。

手術治療

適應證

腹腔內原發病灶嚴重者，如腹內臟器損傷破裂、絞窄性腸梗阻、炎症引起腸壞死、腸穿孔、膽囊壞疽穿孔、術後胃腸吻合口漏所致的腹膜炎；
瀰漫性腹膜炎較重且無侷限趨勢者；
患者一般情況差，腹腔積液多，腸麻痺重，或中毒症狀明顯，尤其是有休克者；
經保守治療（一般不超過 12 小時），如腹膜炎症狀與體徵均不見緩解，或反而加重者；
原發病必須手術解決的，如闌尾炎穿孔、胃、十二指腸穿孔等。

手術要點

剖腹探查切口，右旁正中為宜（採用右側腹直肌小切口，探查後，再根據需要向上或向下延長切口）；
吸淨腹內膿液，然後由上腹至下腹部逐個臟器探查；
選用適當手術方法處理原發灶；
徹底清理腹腔，吸淨膿液、消化液、去除膿苔、纖維蛋白膜、異物，用甲硝唑或其他抗生素、生理鹽水灌洗腹腔至清潔；
充分引流，放置腹腔引流管：引流出腹腔內的液體，以防止發生腹腔膿腫。

腹腔引流管置管指徵

壞死病灶未能徹底清除；
壞死病灶已切除，為預防有滲液滲血產生等；
有大量壞死組織無法清除；
腹腔內已形成侷限性膿腫。

術後處理

繼續禁食、胃腸減壓；
根據術中膿液的細菌培養和藥敏結果，選用有效的抗生素；
營養支援治療；
保證引流管通暢。

疾病發展和轉歸

腹膜炎可向好轉方向發展，炎症消散，腹膜病變自行修復而痊癒。
感染侷限為膈下膿腫，盆腔膿腫，腸袢間膿腫。
迅速擴散而形成瀰漫性腹膜炎，進一步發展可引起麻痺性腸梗阻、中毒性休克和多臟器功能衰竭。

急性化膿性腹膜炎按發病機制，可分為原發性腹膜炎和繼發性腹膜炎。

原發性腹膜炎是什麼原因引起的？

原發性腹膜炎又稱為自發性腹膜炎，是指腹腔內無原發病灶的急性瀰漫性腹膜炎，致病菌通過血運，淋巴管，腸壁或女性生殖道等途徑侵入腹腔而引起的腹膜炎。
多數發生於全身免疫力低下或營養不良者，女童及成人慢性腎炎或肝硬化合並腹水的患者發病率高。
病原菌常見大腸埃希菌、溶血鏈球菌、肺炎雙球菌等。

繼發性腹膜炎是什麼原因引起的？

腹腔空腔臟器穿孔、外傷引起的腹壁或內臟破裂，是急性繼發性化膿性腹膜炎最常見的原因。如急性闌尾炎穿孔、胃十二指腸潰瘍穿孔、急性膽囊炎併發穿孔、絞窄性腸梗阻、急性胰腺炎，此外，尚有胃腸道腫瘤壞死穿孔、潰瘍性結腸炎穿孔、壞死性腸炎、腸傷寒穿孔、憩室炎穿孔、創傷所致胃腸道穿孔等。其他如腹部手術中腹腔汙染，胃腸道、膽管、胰腺吻合口滲漏等。
早期可為化學性炎症，6～8 小時後可發展為細菌性炎症或直接為化膿性炎症。引起繼發性腹膜炎的細菌主要是胃腸道內的常駐菌群，以大腸埃希菌最為多見，其次為腸球菌、厭氧擬桿菌、鏈球菌、變形桿菌等，一般都是混合性感染，故毒性較強。

急性化膿性腹膜炎的病理生理變化有哪些？

腹膜受細菌侵犯和消化液刺激，發生充血水腫，產生大量漿液性滲出液以稀釋毒素。
大量巨噬細胞、中性粒細胞和體液滲出，繼而細胞壞死、纖維蛋白凝固，形成膿液，引起全身炎症反應、高熱等。
若患者抵抗力強、原發病變較輕，腹膜炎可侷限或形成腹腔膿腫；體弱、病變嚴重者則感染加劇，可擴充套件為全身性感染。同時有麻痺性腸梗阻，患者常易發生休克。
若腹膜炎被治癒，腹腔內有不同程度的粘連，嚴重者形成粘連性腸梗阻。

由於病因不同，腹膜炎可以突然發生，也可能逐漸出現。繼發性腹膜炎大多先有原發病的症狀，後有腹膜炎的症狀。主要表現為持續性腹痛，並伴有不同程度的噁心和嘔吐，體溫逐漸升高，脈搏逐漸加快。病情進一步發展，還可出現感染中毒症狀。嚴重者可導致全身多器官功能不全，變化快，危害性大。

急性化膿性腹膜炎的常見症狀有哪些？

腹痛：腹痛是最主要的症狀，其程度隨病因、炎症的輕重、年齡及身體素質等而異，但一般都很劇烈，難以忍受，且呈持續性。深呼吸、咳嗽、轉動身體時都可加劇疼痛，故患者多呈強迫體位。疼痛多自原發灶開始，炎症擴散後蔓延及全腹，但仍以原發病變部位較為顯著。
噁心、嘔吐：此為早期出現的常見症狀。開始時因腹膜受刺激引起反射性的噁心、嘔吐，嘔吐物為胃內容物；後期出現麻痺性腸梗阻時，嘔吐物轉為黃綠色，內含膽汁液，甚至為棕褐色糞樣腸內容物。由於嘔吐頻繁，可出現嚴重脫水和電解質紊亂。
發熱：開始時體溫可以正常，之後逐漸升高。老年衰弱的患者，體溫不一定隨病情加重而升高。脈搏通常隨體溫的升高而加快。如果脈搏增快而體溫反而下降，多為病情惡化的徵象，必須及早採取有效措施。
感染中毒症狀：當腹膜炎進入嚴重階段時，常出現高熱、大汗、口乾、脈快、呼吸淺促等全身中毒表現。後期由於大量毒素吸收，患者則表現為表情淡漠、面容憔悴、眼窩凹陷、口脣發紺、肢體冰冷、舌黃乾裂、面板乾燥、呼吸急促、脈搏細弱、體溫劇升或下降、血壓下降、休克、酸中毒。若病情繼續惡化，終因肝腎衰弱及呼吸迴圈衰竭而死亡。

繼發性化膿性腹膜炎大多由腹腔內臟器的炎症穿孔引起，因此早期發現並積極治療原發疾病，控制病情進展可以有效減少其發生。
原發性腹膜炎發生風險高的患者可接受抗生素預防治療，以降低細菌感染和死亡風險，還應加強利尿、治療區域性感染、限制質子泵抑制劑的使用等一般預防措施。