結腸血管擴張症：症狀、病因及如何治療

結腸血管擴張症是一種粘膜下動靜脈畸形，可引起下消化道急、慢性失血。

大多數患者病因不明，在 70～90 歲時才被診斷，一般認為該病是屬於老年性退行性病變，最終導致出血的患者不到 10%。
典型病變常為結腸血管處有 0.5～1 釐米、鮮紅色、平坦或輕度的凸起，表面附有薄層上皮，大多數患者有 2～3 個病變，70%～90% 累及右半結腸^[1]。
約 20%～25% 的病例以柏油樣黑便為主要表現，10%～15% 的病例僅表現為缺鐵性貧血，少數情況下表現為大出血。90% 的出血可自行停止。
出血性結腸血管擴張的患者，約 50% 有心臟疾病，25% 合併主動脈瓣狹窄，von Willebrand 病和腎功能不全的患者中，結腸血管擴張症的發生較多。
臨床主要表現為下消化道慢性失血和貧血。由於該病無特異性定位、定性體徵，故診斷有一定困難。
首選結腸鏡檢查，但鏡下表現與其他疾病的損害有類似性。
首選結腸鏡下治療，即結腸鏡下電凝術或氬氣等離子凝固鐳射治療。當出血量大，無法內鏡檢查時，可考慮血管造影下栓塞法或留管注射加壓素治療。必要時，可謹慎考慮手術治療，以切除右半結腸，結腸次全切為最後的處置方式。
多發性出血點或內鏡下難以處置時，需配合藥物性系統治療。
自然病程尚未盡悉，尚無研究證明內鏡下治療能改變其自然病程的進展，手術治療的患者中約 15%～25% 的病患可發生再次出血。

哪些情況需要及時就醫？

一旦出現不明原因的急、慢性下消化道出血癥狀，或不明原因的貧血症狀，應當及時就醫診治。具體如下：

面色蒼白。
全身乏力。
頭暈眼花。
黑便。
便中帶血。

如出現以下情況應立即就醫或撥打 120：

大量便血。
出現意識模糊、暈倒等休克症狀。

建議就診科室

消化內科：大部分慢性少量失血，病情尚不危急的患者。
消化外科：失血量大，內科各項治療效果不佳，需要外科手術的患者。
急診科：急性大量失血，甚至伴有休克症狀的患者。
介入科：需要血管造影診斷及治療的患者。
其他科室：合併 von Willebrand 病的患者，需血液科配合治療；合併腎功能不全的患者，需腎內科配合治療；合併主動脈瓣狹窄的患者，需心內或心胸外科的配合治療等。

醫生如何診斷結腸血管擴張症？

醫生會根據患者所述病史及臨床症狀表現作出初步診斷，但要想明確診斷，還應藉助相關輔助檢查。

具體相關檢查介紹如下：

結腸鏡：目前最常用的、最可靠的診斷方法。但仍需注意，此病的內鏡下表現，與其他一些疾病如遺傳性出血性毛細血管擴張類似，內鏡下活檢缺乏特異性，且存在風險。嚴重血容量不足或休克的患者，以及麻醉心排出量降低的患者，結腸鏡下血管擴張未必能夠顯現，需先行糾正容量不足。
膠囊內鏡與雙氣囊內鏡檢查：與結腸鏡類似，但更易受到腸道內其他環境的干擾。
腸繫膜動脈的血管造影術：適用於內鏡診斷困難，但臨床高度懷疑為結腸血管擴張病者。血管造影術下典型表現為靜脈提前充盈徵。血管造影術可在活動性出血期間確定損害的大小和性質，即使出血已經停止，如果發現靜脈迂曲、排空遲緩、有靜脈叢或提前充盈徵，亦可診斷此病。
同位素鎝標記紅細胞掃描：可做備用，一般意義不大。
大便隱血試驗：可發現黑便不明顯的消化道出血，可幫助排除其他原因引起的大便顏色變黑。
血常規：用於確認是否貧血，以及判斷貧血的嚴重程度。
其他檢查：如小腸鏡、心臟超聲、凝血因子檢測、肝腎功能、電解質等，用以鑑別診斷及評估病情。

醫生可能詢問患者哪些問題？

您多大了？
黑便多久了？
發現貧血多久了？
有消化道疾病病史嗎？譬如潰瘍、結腸炎、腫瘤等？
有消化道手術史嗎？
有家族消化道疾病病史嗎？
有家族遺傳疾病嗎？
有心臟疾病嗎?
有血液疾病嗎？
有檢查過腸鏡嗎？腸鏡結果如何？
有抗凝藥物使用史嗎？譬如阿司匹林、波立維、華法林？
有吃過什麼特別的食物嗎？譬如紅色或黑色食物？譬如特別硬且粗糙的食物？

患者可以諮詢醫生哪些問題？

怎麼會得這病的？
這病看得好嗎？
這病會復發嗎？
這病難治嗎？
看這病貴嗎？
這病要人命嗎？
這病會遺傳嗎？
這病會傳染嗎？
生病後要注意些什麼呢？

結腸血管擴張症患者由於自然病程難以改變，出血後約半數患者可能再次出血，多年邁且慢性貧血等因素的影響，引發一系列的生理和心理變化。

具體日常注意事項如下：

給予高蛋白、高熱量、易消化的食物^[3]。
少食多餐，避免加重腸道負擔，必要時適當補充腸內營養製劑。
多吃蔬菜、瓜果，保持大便通暢，合理治療便祕。
保持良好的心態，正面積極應對疾病。
注意觀察大便顏色性質，如有黑便、大便帶血，要及時就診。
定期隨訪檢查，及早發現大便隱血、貧血等問題^[4]。

對於內鏡下偶然發現的沒有併發出血的非高危患者，保持定期隨訪即可。對於併發出血的患者，首選內鏡下治療，血管造影下治療也是備選項，手術治療要慎之又慎，且治療後需要定期隨訪。

結腸鏡下治療

對於併發出血的患者，結腸鏡下治療是首選方式。但此病的患者最終導致出血的不到 10%，故對於偶然發現的結腸血管擴張不必過度治療。

結腸鏡下止血：電凝止血、鐳射、硬化劑注射、氬氣等離子凝固術等技術，都已運用於結腸血管擴張，效果類似，難稱優劣。
內鏡下止血後，不能改變此病的自然程序，一些高危患者在 2 個月內又可產生新的病變。
不少出血後患者需要定期結腸鏡下檢查並止血，以治療新發的病變，從而控制消化道出血和貧血。

腸繫膜血管造影下治療

適用於出血較多，結腸鏡觀察困難時，或結腸鏡檢查陰性的患者。

腸繫膜血管造影下，留管並滴注加壓素能使 80% 的出血達到快速控制。
必要時可在腸繫膜血管造影下行栓塞術。

藥物治療

作為基礎性治療手段，配合內鏡下治療及血管造影下治療，特別是對於多發性出血，或出血部位在內鏡及血管造影術難以接近的位置。常用藥物如下：

止血藥物：如止血環酸、氨基己酸，一線用藥，抑制纖維蛋白溶解。
生長抑素：如奧曲肽等，對病情危重的患者有良好效果。
激素：如雌激素、孕酮，對某些患者有效，但激素會使血液呈高凝狀態，而且對男女都會打破內分泌平衡，造成風險及不適。
鐵劑：適用於缺鐵性貧血的患者，由於此病為退行性病變，出血後複發率高，大部分患者可能需要長期補充鐵劑。
其他：治療合併症，如腎功能不良、凝血功能異常等。

手術治療

需要嚴格評估。術後約 20% 的患者會復發，故只限於持續、活動、反覆、嚴重的結腸出血，且保守治療效果差，或結腸鏡檢查陰性的患者。

右半結腸切除術：首選手術方式，因為病變幾乎只累及盲腸與升結腸。
結腸次全切除術：術後併發症多，只能做為最後的處理方式。
有條件者配合手術中腸鏡檢查，能增加病變完整切除率。

疾病發展和轉歸

該病病因不明，自然病程研究尚不完善，治療的難點在於消除其他消化道出血的潛在原因。

約 10% 的患者，最終會導致下消化道出血。
約 90% 併發出血的患者，出血都能自行停止。
約 50% 併發出血的患者，會經歷多次出血。
約 20% 接受手術治療的患者，會再次出血。

對於併發出血的患者，大多需要定期檢測，及時治療新發病灶及早期再出血。

大多數患者發病原因不明。

結腸血管擴正症的常見原因有哪些？

堵著堵著，血管就曲張了：病理學研究認為，結腸血管擴張是與衰老有關的退行性變。是粘膜下靜脈進入肌層時，受肌肉收縮的影響，使得粘膜下靜脈發生間歇性輕度阻塞，繼而引起靜脈迂曲，逐漸發展至粘膜血管擴張，毛細血管前括約肌功能喪失，引起小動靜脈瘻，最終引發消化道出血。
老了老了，腸子和血管都鬆了：組織學研究認為，結腸血管擴張與遺傳性出血性毛細血管擴張症類似。結腸血管的發生發展與腸壁年齡及腸壁應變相關。
凝血功能差了，一碰就出血：出血的風險與凝血功能異常有關。譬如腎功能不全的患者，出血原因多認為是凝血障礙和其他合併症的存在。

總之，還有太多問題沒搞明白，尚需通過前瞻性研究，取得足夠多的組織樣本，以進一步瞭解病因和自然病程。

哪些人容易患結腸血管擴張症？

年齡大於 60 歲。
von Willebrand 病患者。
腎功能不全患者。
主動脈瓣狹窄患者（兩者關聯原因不明）。
其他心臟疾病患者。

發病主要為 60 歲以上的老年人，輕者僅表現為缺鐵性貧血，中度者除貧血外，還有間歇性黑便，大便中反覆出現帶血等表現，嚴重者表現為下消化道的急性失血，僅少數情況下表現為休克。

結腸血管擴張症的常見症狀有哪些？

結腸血管擴張症的常見症狀包括：

柏油樣黑便：約 20%~25% 病例以柏油黑便出現^[2]。
大便中有鮮紅或暗紅色血液。
頭暈。
乏力。
面色蒼白無血色。
體檢大便隱血試驗陽性。
有時急性出血前，無任何前驅症狀。

結腸血管擴張症可能會引起哪些併發症？

常見併發症包括：

缺鐵性貧血：反覆、慢性的下消化道出血，可造成明顯的缺鐵性貧血。貧血還會進一步導致免疫力下降，還會累及消化、神經等系統功能。10%～15% 病例僅僅表現為缺鐵性貧血。
失血性休克：急性、大量的下消化道出血，可造成失血性休克，但並不多見。

由於該病病因不明，自然病程研究尚不完善，因此沒有明確有效的方法防止疾病的發生，但通常認為要注意以下幾點，以防止出血的發生。

由於大便困難時會明顯增加腹內壓，大便過於乾結時，血管擦傷機率上升，所以必要時需要口服潤腸通便藥物（推薦乳果糖口服液）以保持大便溼潤柔軟，排便通暢。
對於反覆出血的患者，需要口服鐵劑，防止缺鐵性貧血。
對於反覆出血的患者，還需要定期結腸鏡下檢查，及時處理新發病灶，防止再次發生出血。
對於心臟疾病、腎功能不全等合併症的患者，要積極治療原發病，去除潛在的出血誘因。