結核性腦膜炎：症狀、病因及如何治療

結核性腦膜炎（tuberculous meningitis）是結核分支桿菌感染腦膜和脊膜（脊髓的被膜）引發的炎症，是最嚴重的肺外結核病型，也是小兒結核病致死的主要原因。常在初染結核 1 年內發生，尤其在初染結核 3～6 個月內發病最高。年齡小於 5 歲、超過 50 歲和發病 2 個月以上的患者死亡率高^[8]。

大多數患者起病比較隱匿，最初症狀並不明顯，容易被漏診。不同患者的表現往往輕重不一，可以出現結核中毒症狀（低熱、盜汗等）、腦膜刺激和顱內壓增高症狀（頭痛、嘔吐等）、腦損害症狀（肢體癱瘓等）、腦神經損害症狀（視力下降等）。

胸部 X 線檢查可能發現有結核感染的病灶。CT 和核磁共振（MRI）能夠幫助診斷結核性腦膜炎。由於結核性腦膜炎的臨床症狀不典型，發現時多已病情較重，即使經過適當的治療，仍然有大約1/3的患者死亡^[1]。

結核性腦膜炎的治療包括抗結核治療、激素治療、藥物鞘內注射、降低顱內壓的治療、對症治療、全身支援治療；越早開始抗結核藥物治療越好。

接種卡介苗能夠幫助預防結核病和結核性腦膜炎。

何時應就診？

出現以下疑似結核性腦膜炎的表現，應該考慮去醫院就診：

• 低熱、盜汗、食慾減退、全身倦怠無力、精神萎靡不振等結核中毒症狀；
• 頭痛、嘔吐；
• 尤其曾經得過結核病，或接觸過結核病患者，應該高度警惕是不是有結核性腦膜炎。

就診科室

• 神經內科
• 結核病科

醫生是如何診斷結核性腦膜炎的？

結核性腦膜炎的評估和診斷包括：詢問病史、體格檢查、影像學檢查、實驗室檢查等^[2]。

• 詢問病史：包括詢問症狀出現時間、症狀特點。過去是否曾經得過結核病。是否曾經密切接觸過結核病患者。
• 體格檢查：重點檢查患者的神經系統，比如神經反射、肌肉力量是否正常，有沒有頸部強直（頸部抵抗）。
• 影像學檢查：胸部X線片可以發現活動性或陳舊性的肺結核。 CT 和核磁共振（MRI）檢查，可發現是否有腦部異常和腦積水（腦脊液在腦內過度聚集）^[1]。
• 實驗室檢查：一部分患者血沉可以增高，血常規檢查大多正常。
• 腰椎穿刺術檢查：醫生會用一根細針在腰椎間穿刺，先測量腦脊液的壓力是否增加，之後會抽出一些腦脊液，送到化驗室，進一步檢查。腦脊液化驗顯示異常，比如腦脊液中的淋巴細胞數量明顯增加、蛋白質含量增加以及糖及氯化物下降。如果在腦脊液中發現結核桿菌，可以確診結核性腦膜炎^[1]。
• 面板結核菌素試驗：大約一半的患者面板結核菌素試驗呈現陽性^[1]。

醫生可能會問的問題？

• 有哪些異常的症狀？
• 首次出現這些症狀是什麼時候？
• 過去是否得過肺結核等結核病？
• 是否曾經密切接觸過結核病患者？
• 是否去其他醫院就診過，做了哪些檢查，檢查結果是什麼？
• 服用過哪些藥物，效果怎麼樣？

需要諮詢醫生的問題？

• 這些症狀是什麼引起的？
• 需要做哪些檢查？
• 病情嚴重嗎，會不會越來越差？
• 都有什麼治療方法，各有什麼利弊？
• 治療有哪些需要注意事項？
• 如果治療沒有效果，該怎麼辦？
• 是否會傳染給家人？
• 是否會有後遺症？

• 治療週期需要多久?

• 會不會復發？

加強營養，保證充足睡眠，臥床患者注意預防褥瘡。按照醫囑服用抗結核藥物，定期複診^[8]。

生活中有什麼注意事項？

• 長期臥床患者，注意保持床鋪清潔平整，及時更換尿溼的衣褲、床單，每天用溫水清洗面板 １～２ 次^[8]。
• 昏迷患者身體區域性長期受壓，家屬應經常幫助患者翻身、按摩，促進血液迴圈 。
• 按照醫囑繼續抗結核治療，如果有肝部不適、厭油膩、面板瘙癢等，應該及時來醫院複查^[8]。
• 肢體癱瘓的患者，需要每天堅持康復鍛鍊^[8]。
• 加強營養，保證充足的睡眠^[8]。
• 心理關懷：患者由於治療時間長、症狀重，易出現焦慮、消極態度，護理病人過程中家屬應多鼓勵患者。

抗結核治療是結核性腦膜炎的主要治療方法，越早接受抗結核治療，效果越理想，只要臨床症狀、檢查等提示本病可能性，即應接受抗結核治療。其他治療包括激素治療、藥物鞘內注射、降低顱內壓的治療、對症治療、全身支援治療^[1]。

結核性腦膜炎是如何治療的？

抗結核治療

• 世界衛生組織建議至少選擇三種抗結核藥物聯合治療。常聯合使用異煙肼、利福平和吡嗪醯胺或乙胺丁醇、鏈黴素。
• 兒童儘量不選用乙胺丁醇，有引發視神經炎的可能；孕婦不使用鏈黴素，有引發聽力障礙、腎損害、眩暈的可能。
• 至少需要治療 6 個月，可以延長到 9~12 個月，部分患者甚至需要治療 24 個月^[7][8]。

激素治療

• 在結核性腦膜炎的治療中起輔助作用^[4]。
• 對顱內壓明顯升高或合併腦積水等重症患者，醫生一般會使用激素治療，可以抑制炎症反應，減輕腦水腫^[1]。
• 常選用潑尼鬆，一般用藥 3~4 周後逐漸減少劑量，2~3 周內停藥^[1]。

藥物鞘內注射

• 一部分患兒在服用或注射抗結核藥物的同時，可以接受抗結核藥物鞘內注射^[1]。
• 鞘內注射時，醫生通過腰穿的細針把藥物注射到患者的蛛網膜下腔。蛛網膜下腔是軟腦膜和蛛網膜之間的腔隙，裡面充滿了腦脊液，藥物會跟著腦脊液迴圈流動到脊髓和顱內^[1]，殺菌效果更好。
• 注射藥物包括：抗結核藥物（例如異煙肼）、激素（例如地塞米松）、α- 糜蛋白酶、透明質酸酶等藥物^[1]。

• 顱內壓較高患者慎用。

降低顱內壓的治療

• 對於顱內壓升高的患者，醫生一般會選擇脫水劑，比如甘露醇、甘油果糖或甘油鹽水。這些藥物可以減少腦脊液的量，起到降低顱壓的效果^[4]。

對症和全身支援治療

• 維持營養、水電解質平衡。
• 保持呼吸道通暢。
• 必要時小量輸血或給予靜脈高營養治療。
• 高熱時，家屬可以對患者進行物理降溫，如敷冰袋。
• 加強護理，長期臥床時，家屬需要定期為患者翻身，注意預防褥瘡。

結核性腦膜炎的發病原因是什麼？

• 正常情況下，大腦表面覆蓋著腦膜，共分為三層，由外到內依次是硬腦膜、蛛網膜和軟腦膜。在軟腦膜和蛛網膜之間的空腔裡，充滿著無色透明的液體（腦脊液），腦脊液包繞在腦和脊髓周圍，不斷產生，不斷迴圈流動^[1]。
• 當結核桿菌進入血液時，可以隨著血流達到軟腦膜，就像種子一樣，種植在軟腦膜下，形成結節（結核結節），裡面有大量的結核桿菌^[1]。
• 如果結核結節破裂，大量的結核桿菌被釋放出來，結核桿菌和結核結節周圍的滲出物進入到腦脊液中，隨著腦脊液迴圈流動、擴散開來，感染腦膜和脊膜，產生結核性腦膜炎，引起一系列症狀^[1]。

結核性腦膜炎有哪些危險因素？

• 肺結核，大約 1~2% 的肺結核患者會發生結核性腦膜炎^[6]；

• 年齡在 5 歲以下^[5]；
• 感染了人類免疫缺陷病毒（艾滋病病毒）^[5]；
• 酒精依賴；
• 糖尿病；
• 長期激素治療；
• 惡性腫瘤。

結核性腦膜炎有哪些症狀？

包括結核中毒症狀、腦膜刺激和顱內壓增高症狀、腦損害症狀、腦神經損害症狀^[1]。

結核中毒症狀

低熱、盜汗、食慾減退、全身倦怠無力、精神萎靡不振^[1]。

腦膜刺激徵

炎症刺激腦膜，表現為頸部抵抗等。

顱內壓增高症狀

表現主要是頭痛、嘔吐，嚴重時出現噴射狀的嘔吐。老年人此症狀表現可能較輕。

腦損傷症狀

表現為精神萎靡、淡漠、妄想、癲癇發作、昏睡、意識模糊、肢體癱瘓等。

腦神經損傷症狀

• 疾病損傷了與視力相關的神經，可能出現視力下降、看東西重影（複視）。
• 如果損傷了面神經，可以引起面神經麻痺的症狀，可能出現口角下垂、鼻脣溝變淺。

結核性腦膜炎有哪些危害？

結核性腦膜炎可能引起一些併發症^[1][6]：

• 癱瘓；
• 癲癇發作；

• 腦梗死；

• 意識障礙；

• 聽力下降或喪失；
• 視力下降或失明。

接種卡介苗能夠幫助預防結核病和結核性腦膜炎。對於有活動性結核病的患者，積極治療結核病能夠減少結核桿菌擴散，降低發生結核性腦膜炎的機率^[6]。