慢性淋巴細胞白血病:症狀、病因及如何治療

慢性淋巴細胞白血病(chronic lymphocytic leukemia,CLL)是由於骨髓產生過多的異常淋巴細胞而導致的一種惡性腫瘤,通常進展緩慢。好發於中老年人群,男性發病率高於女性,兒童患病罕見。

  • 年齡越大,患慢性淋巴細胞白血病的風險也越大。
  • 起病緩慢,很多患者往往無自覺症狀,通常是在體檢或因其他疾病接受檢查時發現該病。
  • 可表現為乏力、疲倦,肝、脾、淋巴結腫大,疾病後期可有消瘦、低熱、盜汗、貧血、反覆感染等症狀。
  • 慢性淋巴細胞白血病的患者容易發生其他腫瘤,例如面板癌或肺癌,也可能轉化為某種侵襲性淋巴瘤,大多數為瀰漫大 B 細胞淋巴瘤。
  • 主要通過血常規、外周血塗片和淋巴細胞免疫表型檢測予以確診。骨髓活檢在最初診斷時並不十分必須的,但可以幫助排除其他造血系統疾病。
  • 由於大多數慢性淋巴細胞白血病進展較慢,醫生需要確定病程已進展到什麼程度(分期),以預測患者的生存期。疾病分期對於治療方案的選擇具有重要的指導意義。
  • 由於該病進展緩慢,許多患者可多年不需接受治療,僅需採取“觀察等待”,直到淋巴細胞開始明顯增多、淋巴結腫大以及紅細胞和血小板減少時才考慮治療。
  • 常用的治療方案包括化療、放療和靶向治療等。可用於治療慢性淋巴細胞白血病的靶向治療藥物包括單克隆抗體、BTK 激酶抑制劑、BCL2 抑制劑。
  • 慢性淋巴細胞白血病的病程可能長達數十年,因此患者應做好長期治療的準備,學習和了解疾病知識,定期複診,爭取家人、朋友的支援,與病友積極互動和相互鼓勵,有助促進康復、提高生活質量。

如何診斷慢性淋巴細胞白血病?

醫生可能採用下列檢查和臨床檢查進行診斷:

  • 查體和詢問病史:檢查身體的總體健康狀況,包括檢查疾病的徵象,如淋巴結和脾臟腫大或其他任何異常情況。還需要詳細詢問患者的衛生習慣,以及既往疾病史、治療史。
  • 全血細胞計數——抽取血樣並檢測下列各項指標:
    • 紅細胞和血小板的數量。
    • 紅細胞中血紅蛋白的含量。
    • 白細胞的數量和型別。
  • 免疫分型:根據血液或骨髓檢查中增高的白細胞的表面抗原或標誌物型別,鑑定其屬於淋巴細胞還是髓系細胞。如果發現為惡性淋巴細胞(癌症),則進一步觀察他們是屬於 B 淋巴細胞還是 T 淋巴細胞。
  • FISH(熒光原位雜交):用於觀察異常增高細胞和組織中的基因或染色體。實驗室製備的含有熒光染料的 DNA 片段,滴加至載玻片的細胞或組織上。當 DNA 片段與特定的基因或染色體區域相結合時,在顯微鏡下通過特殊光源就可以觀察到熒光。
  • 流式細胞術:評估樣本中的細胞數量,以及細胞的某些特徵,例如大小、形狀、細胞表面是否出現腫瘤標誌物。
  • IgVH 基因突變檢測:可評估骨髓或血液樣本異常增殖細胞中是否表達 IgVH 基因突變。IgVH 基因突變的患者可以獲得較好的預後。
  • 骨髓穿刺活檢:將空心的穿刺針插入髂骨或胸骨,抽取骨髓和一小片骨骼。病理科醫生通過鏡檢觀察骨髓和骨骼中是否存在異常細胞。

治療選擇的影響因素

以下因素可能會影響治療方案的選擇,醫生會根據這些因素制定不同的治療方案:

  • 疾病分期;
  • 紅細胞、白細胞和血小板計數;
  • 是否出現臨床症狀或體徵,例如發燒、寒顫或體重減輕;
  • 肝、脾、淋巴結是否腫大;
  • 對於起始治療的應答情況;
  • 是否疾病復發。

預後影響因素

治療後患者獲得康復的機率(預後)主要取決於以下因素:

  • 是否發生基因染色體變異及其變異的型別;
  • 淋巴細胞是否遍及整個骨髓,計數及百分比異常增高;
  • 疾病分期;
  • 慢性淋巴細胞白血病經治療是否好轉或治療後復發;
  • 慢性淋巴細胞白血病是否進展為淋巴瘤或幼稚淋巴細胞白血病;
  • 患者的總體健康狀況。

如何對慢性淋巴細胞白血病進行分期?

在確診為慢性淋巴細胞白血病後,需要通過疾病分期,來評估癌細胞在血液和骨髓中的擴散程度。瞭解疾病分期對於制定治療計劃非常重要,下列檢查可以用於判斷白血病的分期:

  • 胸部 X 光檢查:對胸腔內的器官和骨骼進行 X 光照射,以觀察縱隔、肺有無腫大淋巴結。
  • 磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)利用磁場、無線電波和電腦生成一系列體內各區域的精細相片,以檢查腦部和脊髓等主要臟器。
  • CT 掃描:從不同角度拍攝一系列體內各區域的精細相片,相片由一臺與電腦相聯的 X 光機生成。還可以通過靜脈注射或口服吞嚥造影劑,以幫助器官或組織更清晰的顯影。這種檢測方式被稱為計算機斷層掃描。
  • PET-CT 掃描:結合了正電子發射斷層掃描(positron emission computed tomography, PET)和計算機斷層掃描(computed tomography, CT)的相片。PET 和 CT 掃描可以在同一時間用同一臺機器進行,兩種掃描獲得的相片組合起來,生成更為精細的相片。PET 掃描可在體內發現惡性腫瘤細胞,將少量的放射性葡萄糖注入靜脈,PET 掃描器圍繞著身體旋轉,並繪製出葡萄糖在體內的位置。惡性腫瘤細胞在相片中顯得較為明亮,因為它們的活性更高,比正常細胞需要攝入更多的葡萄糖。
  • 血生化檢測:採集血樣用於檢測人體器官和組織釋放到血液中的某些物質的含量,當一種物質的檢測值異乎尋常(高於或低於正常值),可能是疾病的徵兆。
  • 抗球蛋白試驗:通過顯微鏡觀察血液樣本,檢測紅細胞或血小板表面是否存在抗體,此類抗體可與紅細胞和血小板發生反應並將其破壞。該項檢測也稱為 Coombs 試驗。

慢性淋巴細胞白血病的分期標準

  • 0 期:血液中的淋巴細胞過高,但尚未出現其他的白血病症狀或體徵,此時病情不活躍(緩慢進展)。
  • Ⅰ 期:血液中的淋巴細胞過高,且出現淋巴結腫大。
  • Ⅱ 期:血液中的淋巴細胞過高,肝臟或脾臟腫大,同時伴淋巴結腫大。
  • Ⅲ 期:血液中的淋巴細胞過高,而紅細胞過少。還可呈現淋巴結、肝臟或脾臟腫大。
  • Ⅳ 期:血液中的淋巴細胞過高,而血小板、紅細胞過低。還可呈現淋巴結、肝臟或脾臟腫大。

如果患者經治療後未能實現好轉,則稱為難治性慢性淋巴細胞白血病。

就診時患者可以諮詢醫生哪些問題?

  • 檢查的結果代表什麼意思?我還需要接受其他檢查嗎?
  • 我需要立刻開始治療嗎?如果不馬上治療,會對將來的治療造成不利嗎?
  • 目前都有哪些治療方案?每種方案各有哪些利弊?我適合接受哪種治療方案?
  • 治療會引起哪些副作用?有辦法減少副作用嗎?
  • 治療藥物中,那些昂貴的進口藥有國產仿製藥可以替代嗎?
  • 治療需要多長時間?大概需要多少花費?哪些是醫保可以覆蓋的?
  • 治療會給我的生活帶來哪些影響?治療期間我需要注意什麼?
  • 我還存在其他疾病,該如何一起治療呢?
  • 我需要多久複診一次?

就診時醫生可能詢問患者哪些問題?

  • 都有哪些症狀?這些症狀是什麼時候開始的?
  • 這些症狀是持續性的還是偶發性的?有多嚴重?
  • 哪些情況下症狀會加重?哪些情況下會有所改善?
  • 你還存在其他疾病嗎?都接受過哪些治療?
  • 家裡有其他人患白血病或其他癌症嗎?

確診為慢性淋巴細胞白血病後,患者該如何應對?

慢性淋巴細胞白血病進展緩慢,病程可長達數十年,隨著治療的進展,患者的生存期還將不斷延長,因此,患者應做好長期治療的準備,學習和了解疾病知識,定期複診,與家人、朋友和病友交流並獲取支援,對於促進疾病康復、改善生活質量非常重要。

儘管慢性淋巴細胞白血病通常進展緩慢,甚至可能無需治療,但當患者經歷了癌症診斷最初階段的震驚和焦慮之後,最終還是需要尋找自己的方式來應對慢性淋巴細胞白血病。以下建議希望對患者有所幫助:

  • 充分了解自身病情,可以更有信心做出正確的治療決定。每次複診之前記下想要諮詢醫生的各種問題,也可以去圖書館或上網檢索相關資訊。疾病資訊一定要來自可信的渠道。
  • 尋求家人和朋友的幫助。患者的癌症診斷是一個難以開口的話題,當告知他人這一訊息時,也可能會引發一系列的反應。不過,將疾病診斷告知家人和朋友還是有助於患者獲得眾人的支援和幫助。
  • 與其他的癌症病友進行交流。可以考慮在社群或通過網際網路加入患者互助組織。與其他具有相同經歷的癌症病友溝通聯絡,可以獲得有用的資訊、實用的技巧和精神的鼓勵。
  • 適應“慢性病”,做好慢病管理。對於慢性淋巴細胞白血病患者而言,可能會面對持續的臨床檢查,並不斷的焦慮於每次的白細胞計數結果。因此,有必要嘗試某些可以使自己放鬆的活動,無論是瑜伽、鍛鍊還是園藝。如果患者覺得需要諮詢疾病導致的心理問題,可以向心理治療師或社工尋求幫助。

慢性淋巴細胞白血病有哪些治療方案?

慢性淋巴細胞白血病進展緩慢,如果患者沒有出現明顯的症狀,可以先嚴密監測病情而不進行治療,即採取“觀察等待”的治療方式。其他的常用治療方案包括放療、化療和靶向治療,有些患者可能需要進行脾切除術。

臨床常用的治療慢性淋巴細胞白血病的五種標準治療方案包括:

觀察等待

觀察等待是密切監視患者的病情,在某些症狀或體徵發生或改變之前不給予任何治療,也稱為臨床觀察。在此期間,對於白血病引發的感染,可進行對症治療。

放療

放療是通過高能 X 射線或其他型別的輻射殺滅癌細胞或阻止癌細胞生長。放療有兩種型別:

  • 體外放療是使用儀器在體外對癌症部位進行照射。
  • 體內放療是採用一種放射性物質,密封於針頭、微粒、導線或導管中,直接注入癌組織內部或癌旁區域。

放療的方式取決於腫瘤的型別,體外放療可用於治療慢性淋巴細胞白血病。

化療

化療是使用藥物治療癌症,通過殺滅癌細胞或阻斷其分裂,而終止癌細胞的生長。常用的化療藥物包括苯丁酸氮芥和氟達拉濱,目前又有新的藥物治療本病。

當化療藥物經由口服或靜注、肌注,進入血液之後,就能夠到達全身各處,殺滅癌細胞(全身化療)。當化療藥物直接注入腦脊液、器官或體腔如腹腔,則藥物主要作用於該區域的癌細胞(區域性化療)。

化療的用藥方式取決於癌症的型別和分期。

外科手術

採用脾切除術切除脾臟。

靶向治療

靶向治療是使用藥物或其他載體來識別和攻擊特定的癌細胞,但不會對正常細胞造成損害。可用於治療慢性淋巴細胞白血病的靶向治療藥物包括單克隆抗體、BTK 抑制劑、BCL2 抑制劑。

單克隆抗體治療方案是採用實驗室中獲得的抗體進行抗癌治療,它們都源自於單一型別的免疫細胞。這些抗體能夠識別癌細胞標誌物,通過與靶點物質結合,抗體可以殺滅癌細胞,阻斷其生長或抑制其擴散。單克隆抗體通過靜注給藥,它們可以單獨使用,也可以攜帶藥物、毒素或放射性物質直接作用於癌細胞。

BTK 抑制劑可以通過阻斷癌症生長所需的訊號,實現抗癌療效。

BCL2 抑制劑可以通過阻斷 BCL2 蛋白實現抗癌療效。BCL2 抑制劑方案可以殺滅癌症細胞,並增加癌細胞對其他抗癌藥物的敏感性。

不同分期的患者如何選擇合適治療方案?

疾病分期對於治療方案的選擇有著重要的指導意義,醫生會根據患者疾病分期,並結合其他具體情況制定個體化的治療方案。

0 期

通常採取觀察等待。

Ⅰ 期、Ⅱ 期、Ⅲ 期、Ⅳ 期

  • 若尚未出現或幾乎沒有臨床症狀或體徵可採取觀察等待。
  • 採用單克隆抗體、BTK 抑制劑、BCL2 抑制劑進行靶向治療。
  • 採用 1 種或多種化療藥物 ± 糖皮質激素或單克隆抗體。
  • 低劑量體外放療照射癌症部位,如脾臟或淋巴結。
  • 參與臨床試驗。

難治性慢性淋巴細胞白血病

  • 再次採用單克隆抗體+化療聯合方案。
  • 參與臨床試驗。

若患者有意願參與臨床試驗,可諮詢醫生,並根據自身狀況、年齡、腫瘤型別,仔細權衡參與試驗的獲益和風險。

慢性淋巴細胞白血病有哪些新療法?

化療聯合幹細胞移植治療

幹細胞移植治療方案是通過化療徹底殺滅造血幹細胞,並代之以新的造血幹細胞。幹細胞(未分化造血幹細胞)取自患者或捐獻者的血液或骨髓,將其冷凍儲存。當化療完成之後,儲存的幹細胞經解凍回輸至患者體內,這些回輸的幹細胞可以在體內分化成血細胞。

生物治療

生物治療是利用患者自身的免疫系統來對抗癌症,將人體合成或實驗室產生的物質,用於促進、引導或恢復人體對癌症的天然免疫力。這種型別的抗癌治療也被稱為生物治療或免疫治療。

嵌合抗原受體(chimeric antigen receptor, CAR)T 細胞免疫療法

CAR-T 細胞免疫療法,通過改裝患者的 T 細胞(一種免疫系統的細胞),使其攻擊癌細胞表面特定的蛋白質。T 細胞取自患者,並通過實驗室在其表面加上特定的受體。經過改裝的細胞稱為嵌合抗原受體(CAR)T 細胞。CAR-T 細胞在實驗室生長成熟,並回輸給患者。CAR-T 細胞在患者的血液中增殖,並攻擊癌細胞。臨床試驗正在研究將 CAR-T 細胞免疫療法用於治療 CLL 患者。

慢性淋巴細胞白血病是如何發生的?

目前尚不清楚慢性淋巴細胞白血病發生的起因,可能是某種因素導致了骨髓造血細胞發生基因突變,這種突變會導致骨髓產生大量異常的淋巴細胞,這些異常的淋巴細胞在血液和某些身體器官中積聚,導致併發症,並影響骨髓產生正常的血細胞。

正常情況下,骨髓中的造血幹細胞(未分化細胞)會隨著時間的推移逐漸分化為成熟的血細胞。造血幹細胞可能成為髓系幹細胞或淋巴幹細胞。

髓系幹細胞可能分化為以下三種類型的成熟血細胞:

  • 紅細胞:攜帶氧氣和其他物質,輸送至人體的所有組織。
  • 血小板:可形成血栓實現止血功能。
  • 白細胞:可對抗感染和疾病。

淋巴幹細胞轉變為淋巴母細胞,隨後分化為以下三種類型的淋巴細胞(白細胞):

  • B 淋巴細胞:可產生抗體抵禦感染。
  • T 淋巴細胞:可協助 B 淋巴細胞產生抗體抵禦感染,並可分成多種細胞因子。
  • 自然殺傷細胞:會攻擊癌變細胞和病毒。

在慢性淋巴細胞白血病患者中,有過多的造血幹細胞變成異常淋巴細胞。這些異常淋巴細胞無法分化成為健康的白細胞,因此被稱為“白血病細胞”,這些細胞也無法很好的抵禦感染。而且,隨著在血液和骨髓中白血病細胞數量的增加,會擠佔健康紅細胞、白細胞和血小板的空間,使患者更容易發生感染、貧血或出血。

慢性淋巴細胞白血病的危險因素有哪些?

  • 中年以上的男性人群;
  • 具有慢性淋巴細胞白血病或淋巴系統癌症家族史;
  • 接觸除草劑或殺蟲劑等化學試劑,例如越南戰爭中美國使用的橙劑(一種劇毒的除草劑),可能與慢性淋巴細胞白血病的發生有關。

具有危險因素並不代表必然會發生癌症;而沒有危險因素也不見得就可以高枕無憂。但具有上述危險因素的人群應當提高警惕,一旦發現可疑症狀應及早就醫。

慢性淋巴細胞白血病有哪些症狀?

典型的慢性淋巴細胞白血病起病較慢,臨床上可表現為乏力、疲倦,肝、脾、淋巴結腫大,疾病後期可有消瘦、低熱、盜汗、貧血、反覆感染等症狀。

但很多情況下患者往往無自覺症狀,許多患者是在體檢或因其他疾病就診檢查時發現有外周血淋巴細胞計數異常和(或)區域性淋巴結腫大,而並無其他特殊症狀。

隨著疾病進展,慢性淋巴細胞白血病可能導致一些併發症,例如:

  • 經常感染:患有慢性淋巴細胞白血病的人會經常發生感染,主要是上呼吸道和下呼吸道感染。有時也會發生更為嚴重的感染。
  • 轉化為更具侵襲性的癌症:一部分慢性淋巴細胞白血病患者可能會進展為侵襲性淋巴瘤,絕大多數為瀰漫大B細胞淋巴瘤(diffuse large B cell lymphoma,DLBCL),這一現象被稱為Richter綜合徵,主要表現有發熱、淋巴結進行性腫大、夜間盜汗、體重減輕等。
  • 增加其他腫瘤的風險:患有慢性淋巴細胞白血病會增加得其他癌症的風險,例如面板癌(黑色素瘤)、肺癌和消化道腫瘤。
  • 免疫系統疾病:少數慢性淋巴細胞白血病患者可能出現免疫系統疾病,導致免疫系統中用來抵禦疾病的細胞錯誤地攻擊人體正常的紅細胞或血小板,以致引起血小板減少或溶血性貧血。

出現哪些情況應及時就醫?

通常慢性淋巴細胞白血病不會引起任何症狀或體徵,只有在血常規檢查中才會發現。下列體徵和症狀可能是由慢性淋巴細胞白血病所引發,但臨床還需排除其他病症的可能性。若發現下列症狀,應及時就醫諮詢:

  • 在頸部、腋下、腹部、腹股溝出現無痛性淋巴結腫大;
  • 感覺極度疲乏;
  • 左上肢部有疼痛感或飽脹感;
  • 發燒或感染;
  • 不明原因體重下降。

就診科室

  • 血液科

由於慢性淋巴細胞白血病的病因並不明確,因此目前尚無有效的措施可以有效預防。但避免一些潛在的危險因素可能有助於降低患白血病的風險,例如避免接觸除草劑或殺蟲劑等危險化學試劑。

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