諾卡菌病：症狀、病因及如何治療

諾卡菌病是由諾卡菌屬引起的一種急性或慢性、化膿性或肉芽腫性疾病，典型表現為肺炎，但也常常引起面板和中樞神經系統感染。

分佈於世界各地，各年齡組均可發病，但以老年男性居多。
糖尿病、惡性腫瘤、艾滋病病毒（HIV）感染、結締組織疾病、器官移植、大劑量糖皮質激素，或其他免疫抑制劑治療均為其易感因素，大約 60% 的諾卡菌病的發生與免疫缺陷有關，但是很多患者並沒有基礎疾病。
諾卡菌病被認為是一種機會性病原體，目前被認為是晚期艾滋病患者的一種機會性感染疾病。
主要症狀是面板損害、咳嗽、發熱、寒戰、頭痛、腦膜刺激徵、癲癇發作等，與諾卡菌累及的部位相關。
主要治療方法是抗菌藥物治療。首選磺胺類藥物，阿米卡星聯合碳青黴烯類藥物、三代頭孢菌素，或單用利奈唑胺等。諾卡菌病治療療程較長，吸收較慢，且患者常伴隨有免疫缺陷性疾病，原發病的治療和控制也相當關鍵。且諾卡菌常出現耐藥，對於耐藥菌抗感染藥物的選擇相當棘手。
主要危害是該菌可以由原發部位經血行播散至全身，引起多器官的受累。
目前沒有有效的預防方法。主要是對高危人群密切觀察，定期檢查，一旦出現發熱等感染徵象，做相應的病原學檢測以確診或排除諾卡菌感染的可能性。諾卡菌病如無全身播散，早診斷、早治療，90% 的患者可治癒。若發生全身播散，則預後不良。
諾卡菌病的患者日常必須注意休息，切忌勞累，使用大劑量糖皮質激素以及免疫抑制劑患者，應儘可能在控制原發病基礎上減少激素或免疫抑制劑減量。注意環境衛生，保持環境清潔。

如為免疫缺陷的患者，出現面板膿腫或者咳嗽、發熱、寒戰、胸痛等肺部症狀或頭痛、腦膜刺激徵或癲癇發作等，建議立即去醫院就醫，醫生會根據相應部位的病原培養情況作出診斷^[2]^[3]。

哪些情況下需要及時就醫？

如出現以下情況應及時就醫：

出現面板損害、面板膿腫、瘻管、流膿性分泌物或者血性分泌物、皮損部位出現結節、潰破、終年不愈等。
出現咳嗽、發熱、寒戰、胸痛、乏力、納差（食量減少）和體重減輕、胸腔積液等。
出現發熱、頭痛、腦膜刺激徵和癲癇發作等。

如出現以下情況應立即就醫或撥打 120：

出現大量咯血、呼吸急促、紫紺、低氧血癥、血壓下降等。
出現劇烈頭痛、嘔吐、神志不清、肢體抽搐、大小便失禁等。

建議就診科室

感染科
面板科
呼吸內科
神經內科

醫生如何診斷諾卡菌病？

諾卡菌病的臨床表現往往不典型，根據臨床診斷較為困難，必須發現病原體才能明確診斷。有腦、肺、面板和其他臟器的感染性病變而病因不明時，應考慮諾卡菌病的可能^[1]。醫生可能建議做如下一些檢查：

組織中病原體培養：從組織標本中分離出病原體是診斷諾卡菌病的金標準。諾卡菌生長緩慢，分離和鑑定諾卡菌較為困難，在 37℃ 需氧條件下需培養 4～6 周。
痰培養：痰培養陽性率為 46%。
皮下膿腫膿液培養：陽性率 75%。
胸腔積液培養：陽性率為 84.6%。

上述培養若需要進行生化反應鑑定，則需要更長的時間。此外，去汙染和消化過程（指用抗生素選擇性的清除患者口咽和消化道內的細菌）能破壞標本中的諾卡菌。臨床上懷疑諾卡菌病時，應及時告知檢驗人員注意進行諾卡菌培養，以提高培養的陽性率。

多聚酶鏈反應（PCR）：採用分子診斷技術來診斷諾卡菌病也是一種診斷方法，但是存在假陽性可能。痰中分離出諾卡菌並不一定提示存在著諾卡菌活動性感染。
二代測序：對感染部位的組織或膿液進行進行深度測序，也是目前診斷諾卡菌病的一種方法。但也存在假陽性可能，需結合臨床情況及培養結果綜合判斷。

醫生可能詢問患者哪些問題？

有沒有外傷史？有沒有泥土接觸史？
有沒有糖尿病、惡性腫瘤、艾滋病？有沒有進行過化放療？有沒有使用過大劑量糖皮質激素或其他免疫抑制劑？
有沒有出現過面板損害？
有沒有出現咳嗽、發熱、寒戰、胸痛、乏力等症狀？
有沒有出現頭痛、抽搐等症狀？
是否出現腰痛、血尿等？

患者可以諮詢醫生哪些問題？

我最近出現了面板損害，可能是什麼原因導致的？
我最近有咳嗽、乏力、發熱、胸痛等症狀，需要做什麼檢查？
我最近頭痛得厲害，需要怎麼處理？
我有糖尿病史，或者有惡性腫瘤史，正在做化放療，或我有系統性紅斑狼瘡等結締組織病，正在服用糖皮質激素或正在使用免疫抑制劑，出現了上述症狀，該怎麼辦？
我需要進一步檢查嗎？
下一步我該怎麼治療？

諾卡菌病的患者日常必須注意休息，切忌勞累，使用大劑量糖皮質激素以及免疫抑制劑患者，應儘可能在控制原發病基礎上減少激素或免疫抑制劑減量。注意環境衛生，保持環境清潔。

日常生活中需注意以下事項：

進行環境消毒。良好清潔的環境使得細菌不容易滋生，並且優美的環境還有助於提高患者的免疫力。
發熱患者應合理降溫。過高的體溫可能會加重患者症狀，合理降溫能使患者保持體力，提高免疫功能。
適當休息，切忌勞累。勞累可降低患者的免疫力，增加感染性疾病患病機率。
注意藥物的不良反應，定期檢測肝腎功能和血常規。不同藥物的不良反應不同，我們必須根據藥物使用說明書，對藥物的不良反應進行嚴格的監測。
注意營養均衡，高熱量飲食，注意補充維生素。合理膳食、均衡營養是疾病快速治癒的前提。補充高熱量、維生素飲食有助於病灶的修復、癒合。

諾卡菌病治療的目的是通過抗菌藥物治療，儘可能治癒本病，但對於免疫缺陷患者還應注意原發疾病的治療^[1]。

藥物治療

磺胺類藥物：諾卡菌病的治療首選。複方磺胺甲惡唑，成年人首劑使用 4 片，以後每次 2 片，每日 2 次，至少用到全部症狀和體徵消失 6 周以後，療程通常為 6~12 個月。由於大多數病例對治療反應緩慢，磺胺藥物的治療劑量應足量，療程要長。
阿米卡星：如果磺胺藥物過敏或者耐藥，阿米卡星聯合以下一種藥物：亞胺培南、美羅培南、頭孢曲松或頭孢噻肟。
利奈唑胺：可單用。有些種類的諾卡菌對某些抗菌藥物存在耐藥性，臨床上應進行菌種鑑定，並根據藥敏試驗選擇治療藥物。

手術治療

面板膿腫、腦膿腫、膿胸等，可輔以切開排膿及切除壞死組織。

疾病發展和轉歸

諾卡菌病的治療療程長，若沒有免疫缺陷等基礎疾病，預後相對較好，如有免疫缺陷性疾病或免疫缺陷狀態，則預後相對較差。

諾卡菌病主要是由諾卡菌屬細菌引起的一種急性或慢性、化膿性或肉芽腫性疾病，主要發病人群以免疫缺陷者居多。

諾卡菌病的常見病因有哪些？

常見病因是諾卡菌感染。諾卡菌廣泛存在於自然界，尤其是土壤中。諾卡菌是革蘭陽性需氧菌，常具有抗酸性，屬放線菌目。對人類致病的諾卡菌有星形諾卡菌、巴西諾卡菌和豚鼠諾卡菌，引起人類疾病主要為星形諾卡菌和巴西諾卡菌。

諾卡菌不屬於人體正常菌群，因此感染為外源性感染，多數是由於吸入諾卡菌孢子或外傷接種引起。
人與人之間的傳染非常罕見。
肺部感染通常是由星形諾卡菌引起。
面板和皮下膿腫通常是由巴西諾卡菌引起的。

哪些人更容易罹患諾卡菌病？

老年男性。
糖尿病、惡性腫瘤、HIV 感染、結締組織疾病、器官移植、大劑量糖皮質激素或其他免疫抑制劑治療者。
大約 60% 的諾卡菌病與免疫缺陷有關。
諾卡菌病是晚期艾滋病患者的一種機會性感染疾病。

諾卡菌病常呈亞急性起病，多表現為原發性面板、肺、腦諾卡菌病，以及播散性諾卡菌病等。播散性諾卡菌病預後較差^[1]。

諾卡菌病的常見症狀有哪些？

原發性面板諾卡菌病

患者多有面板外傷史，特別是外傷後與泥土接觸史。皮損開始為暗紅色丘疹、結節、膿皰、逐漸融合形成斑塊或多發性膿腫，呈暗紅色。膿腫與面板黏連，破潰後形成瘻管，流出血性或膿性分泌物。老的皮損形成瘢痕。如此的結節反覆出現、潰破，終年不愈。
皮損部位結節、腫塊、瘻管、瘢痕遍佈，形成大塊和硬塊，表面高低不平。面板損害可向深部侵犯，累及肌肉、肌腱、筋膜以及骨骼等，形成骨膜炎、骨炎、骨壞死等，造成功能障礙。如果沒有繼發細菌感染，區域性自覺症狀輕微。

原發性肺諾卡菌病

最常見的症狀有咳嗽、發熱、寒戰、胸痛、乏力、納差（食量減少）和體重減輕等，這些表現都是非特異性的，與肺結核或細菌性肺炎類似，也可以出現胸腔積液。
肺部病變的影像學表現呈多種多樣，沒有特異性。部分病例可發生轉移性腦膿腫。感染可以呈急性、亞急性或慢性。

腦諾卡菌病

大多是由肺部病灶播散而來，腦是最常見的播散部位。典型的腦諾卡菌病表現為腦膿腫形成，免疫功能正常的患者臨床上可多年沒有異常的表現。臨床表現缺乏特異性，大多數表現為發熱、頭痛、腦膜刺激徵和癲癇發作。腦脊液常表現為細菌性腦膜炎的特點。

播散性諾卡菌病

常由肺部病變開始血行播散到全身。除了腦之外，還可以播散至腎、胸膜和胸壁、肝、面板、淋巴結、眼等部位，又以腎、面板、胸壁和胸膜多見。腎是繼腦以後較常累及的部位。也可以累及心包、心肌、胃腸道、脾臟、胰腺、甲狀腺、垂體、膀胱等，通常不播散至骨骼。

患諾卡菌病可能會引起哪些併發症？

播散性腦膿腫
腎臟膿腫
心肌炎、心包炎和心內膜炎等。

諾卡菌病的預防目前無針對性的有效方法，但是可以通過防止發生外傷，對於外傷傷口應及時處理，注意消毒，加強個人衛生等方法減低感染的風險。

對於高危人群使用抗菌藥物可能有助於預防諾卡菌感染。研究顯示，低劑量磺胺類藥物對預防高危人群諾卡菌病的發生並無危害。
防止發生外傷，發現外傷應及時塗擦龍膽紫或碘伏等對傷口進行消毒處理。
注意個人衛生，勤洗手，預防病菌感染。
早期合理的治療可預防諾卡菌播散，聯合協同用藥效果更好。