缺血性肝炎：症狀、病因及如何治療

缺血性肝炎係指嚴重低血壓和低氧血癥導致的可逆性肝小葉中央壞死，常由充血性心力衰竭、休克、肝外傷及心臟手術後，心源性或低血容量性休克引起，特別是與休克後肝臟再灌注性損傷有關。臨床表現類似急性肝炎，丙氨酸氨基轉移酶（ALT）及乳酸脫氫酶（LDH）持續顯著性升高，但無肝炎病毒感染及肝毒性藥物的證據。

檢查

1.血清ALT和AST（天門冬氨酸氨基轉移酶）有顯著升高。同時可有血膽紅素、鹼性磷酸酶、乳酸脫氫酶（LDH）升高。由於LDH升高也可源於心肌梗死，因此，LDH同工酶（LDH5）明顯升高則對缺血性肝炎更具診斷價值。

2.可作B超、X線和CT檢查。

診斷

本病診斷應具備以下各項指標：

1.重度低血壓後3日內出現ALT、AST的顯著而持續地升高；

2.排除近期內急性心肌梗死；

3.缺乏肝炎病毒感染的血清學標誌物，並排除毒素和化學物所致的肝損害。

鑑別診斷

1.急性病毒性肝炎

本病可通過檢測患者血清肝炎標誌物，如甲型、乙型、丙型、戊型乃至於丁型肝炎病毒的抗原或抗體，或核酸分子（PCR法）來明確，但對帶病毒患者發生缺血性肝炎則存在一定困難。缺血性肝炎患者氨基轉移酶（ALT、AST）常於發病後48小時迅速升高，5～10日內即復常，而病毒性肝炎則變化較慢。缺血性肝炎LDH明顯升高，而病毒性肝炎僅輕度升高或不升高。肝穿刺活組織病理檢查可資鑑別。

2.急性心肌梗死

本病也可出現血清酶學變化，但其典型的心絞痛症狀、心電圖的動態變化不難與缺血性肝炎鑑別。必要時查肌酸磷酸激酶同工酶（CPK-MB）和LDh2有助於診斷。

本病治療以維持適當的心輸出量為宜。積極而強有力的利尿可使血容量進一步降低，加重肝臟缺血而促進肝細胞壞死，值得注意。多巴胺可增加肝臟血流量並具有強心作用，可供選用。其他防治休克/再灌注性肝損傷的藥物尚處於實驗階段。

預後

大多數患者預後較好，可能與本病壞死後肝小葉網狀支架完整存在並作為肝細胞增生模板有關。本病極少出現肝功能衰竭。病死率常由原發基礎疾病決定。

本病病因尚不清楚。

臨床表現

1.基礎疾病的表現

本病多見於心臟術後，特別是同時施行多個瓣膜的人造瓣膜替換術，急性心肌梗死或重度心律失常所致左心功能衰竭，重度感染及敗血症等。偶見於慢性肝病基礎上發生的上消化道大出血。

2.急性肝炎樣表現

缺血性肝炎可有食慾減退、右上腹不適及疼痛、黃疸和肝臟腫大。更具特點而多見者為血清ALT和AST（天門冬氨酸氨基轉移酶）有顯著升高，可達正常的10倍以上，發病1～3日內上升，8日內則迅速降至正常。

併發症

本病多併發充血性心力衰竭、休克、肝外傷及心臟疾病。