妊娠合併巨幼細胞性貧血：症狀、病因及如何治療

是由於孕期血細胞脫氧核糖核酸（DNA）合成障礙所引起的一種貧血，主要是體內缺乏葉酸或維生素 B₁₂ 所致，亦可因遺傳性或藥物等獲得性 DNA 合成障礙引起，其細胞形態學特徵為骨髓中紅細胞和髓系細胞出現巨幼變。

臨床較為少見，發病率遠低於缺鐵性貧血，國外報道為 0.6％～4.2％，國內報道為 1.05％，多發於貧困偏遠地區，農村明顯高於城市，雙胎妊娠時該病的發病率較高，約為 17%。
由營養不良導致葉酸、維生素 B₁₂ 缺乏引起。
主要症狀為乏力、頭昏、心悸、氣短。
主要治療方法為注意合理飲食，改善不良飲食習慣，孕期注意補充葉酸。
中重度貧血時胎兒氧供和營養物質不足，影響胎兒生長髮育，造成早產、流產、低出生體重甚至死胎。嚴重貧血引起貧血性心臟病、產後出血，降低產婦免疫力，容易併發產褥感染。

妊娠後要定期行產前檢查，妊娠早期、中期、晚期要定期查血常規、葉酸和維生素 B₁₂ 水平，及時檢查有無貧血及葉酸、維生素 B₁₂ 缺乏。

建議就診科室

產科
血液內科

醫生如何診斷妊娠合併巨幼細胞性貧血？

醫生根據患者病史、臨床表現，結合實驗室檢驗，可明確診斷。

具體介紹相關檢查：

本病多發生於妊娠後期，患者食慾減退，常感乏力、頭昏、心悸、氣短表現；面板黏膜蒼白、腹瀉、舌炎、乳頭萎縮等，少數患者有低熱、水腫、表情淡漠。
因周圍神經病變出現肢端麻木，針刺、冰冷等感覺異常，以及行走困難等神經系統症狀，單純葉酸缺乏無神經系統症狀。
血常規有不同程度的貧血，嚴重者白細胞或血小板也下降，或兩系、三系減少。紅細胞體積增大，呈大細胞貧血；中性粒細胞分葉多（5～6 葉）；紅細胞平均體積>100 飛昇，紅細胞平均血紅蛋白>32 皮克；網織紅細胞正常，貧血嚴重時偶可見幼稚紅細胞。
骨髓表現為增生活躍或明顯活躍，以紅系細胞增生為主。造血細胞均呈巨幼樣變，以紅系最明顯，胞體增大，細胞核發育落後於細胞質；粒系可見巨中、晚幼粒細胞，成熟粒細胞分葉過多；巨核細胞體積增大，分葉多。
生化檢查特點：葉酸缺乏時，血清葉酸含量低於 6.81 nmol/L（3 ng/mL）、紅細胞葉酸含量低於 227 nmol/L（100 ng/mL）；維生素 B₁₂缺乏時，血清維生素 B₁₂ 含量低於 74 pmol/L（100 ng/mL）。

需與以下疾病相鑑別：

生理性的葉酸或維生素 B₁₂ 只分別對各自缺乏者有效，此法可用於鑑別巨幼細胞性貧血是來自葉酸還是維生素 B₁₂ 缺乏。
與其他原因引起的大細胞性貧血鑑別，如溶血性貧血、骨髓增生異常綜合徵等；全血細胞減少時需與再生障礙性貧血鑑別。

醫生可能詢問患者哪些問題？

平時挑食嗎？吃蔬菜嗎？
懷孕前補充葉酸了嗎？怎麼吃的？
做過貧血和葉酸、維生素 B₁₂ 的檢查嗎？
以前懷過孕嗎？懷孕過程順利嗎？
生過孩子嗎？孩子出生後健康嗎？

患者可以諮詢醫生哪些問題？

為什麼要補充葉酸？不補充會有嚴重後果嗎？
體內葉酸夠不夠可以檢查出來嗎？
懷孕前我吃過葉酸了，懷孕後還要繼續吃嗎？
巨幼細胞性貧血可以治療嗎？
怎麼治療？能治癒嗎？
有併發症和後遺症嗎？
再次懷孕時還會患病嗎？
對我的寶寶有影響嗎？

加強孕期營養，改變不良飲食習慣，多食新鮮蔬菜、水果、瓜豆類、肉類、動物肝臟及腎臟等食物，攝入富含鐵的食物能夠幫助提高吸收率。
重視產前檢查，加強產前保健。

基本原則是改善飲食結構，改變不良飲食習慣，積極治療原發疾病，去除病因。

有基礎疾病的應首先治療，如胃腸道疾病。
補充葉酸：對有高危因素的孕婦，應從妊娠 3 個月開始口服葉酸 0.5～1 毫克/日，連續服用 8～12 周。確診為巨幼細胞性貧血孕婦，應口服葉酸 5～10 毫克，每日 2～3 次，有吸收障礙者可每日肌內注射葉酸，直至症狀消失、貧血糾正^[1]。伴維生素 B₁₂ 缺乏者應同時補充，否則會加重神經系統症狀。
維生素 B₁₂：對於確診為維生素 B₁₂ 缺乏引起巨幼細胞性貧血的孕婦，初治予維生素 B₁₂ 肌內注射，500 微克每次，每週 2 次；無吸收障礙者可口服維生素 B₁₂ 片劑 500 微克，每日 1 次，直至血紅蛋白值恢復正常。若有神經系統表現，治療維持半年至 1 年。
其他方面：補充葉酸、維生素 B₁₂ 的同時，可補充鐵劑、維生素 C，因常同時伴缺鐵性貧血。當血紅蛋白<70 克/升時，可輸注濃縮紅細胞。

疾病發展和轉歸

巨幼細胞性貧血屬營養不良性貧血，由體內葉酸和（或）維生素 B₁₂ 缺乏引起，如果不及時發現及治療，貧血可進行性加重，對胎兒和孕婦產生不良影響。但如果及早發現，通過補充葉酸和維生素 B₁₂ 可治癒。

妊娠合併巨幼細胞貧血是什麼原因引起的？

本病主要是由營養不良導致葉酸缺乏所致，極少由維生素 B₁₂ 缺乏引起。

妊娠中因噁心、嘔吐、食慾下降導致孕前或孕中營養不良。
葉酸或維生素 B₁₂ 攝入量不足，DNA 的合成造成障礙，體內多種組織均因此受累，其中以造血組織受到的影響最為嚴重，引起幼紅細胞增殖成熟障礙，外周血和骨髓中出現形態上和功能上均異常的巨幼紅細胞。
妊娠對葉酸的需要量增加，特別是妊娠後期胎兒發育生長迅速、雙胎及多胎妊娠時需求量明顯增加；孕期受體內增多的雌、孕激素的影響，胃腸道對葉酸的吸收減少；葉酸經腎臟排洩加速、重吸收減少^[1]，均可導致母體內葉酸含量下降。
北方冬季綠色蔬菜少，容易導致葉酸缺乏而發生巨幼細胞貧血^[2]。

哪些孕婦容易發生巨幼細胞性貧血？

妊娠合併巨幼細胞性貧血多發生於妊娠晚期，約 50% 發生於孕 31 周後，經產婦多於初產婦，多胎多於單胎，25% 孕婦再次妊娠時易再發。

發病緩慢，主要有貧血相關表現，消化系統、面板、神經系統表現，嚴重貧血影響胎兒生長髮育，孕婦容易發生妊娠併發症。

妊娠合併巨幼細胞貧血的常見症狀有哪些？

貧血的表現，包括頭昏、乏力、蒼白、活動後心悸。
消化系統症狀，常有食慾減退、噁心、腹脹、腹瀉、便祕，舌脣疼痛。
神經系統表現與維生素 B₁₂ 缺乏有關，表現乏力、手足麻木、感覺障礙、行走困難等周圍神經炎的症狀，可出現表情淡漠、抑鬱，嚴重者可出現深感覺障礙、共濟失調等。
面板表現有乾燥、脫屑、皮炎、色素沉著，有時面板出現魚鱗狀改變。

妊娠合併巨幼細胞貧血引起的併發症有哪些？

對妊娠的影響：貧血嚴重者可造成貧血性心臟病，繼而導致早產、胎盤早剝（指妊娠 20 周後或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離）、產後出血、妊娠期高血壓、產褥感染等。
對胎兒的影響：貧血使胎兒生長受限，引起早產、胎兒窘迫、低出生體重、死胎等，葉酸缺乏胎兒開放性神經管畸形發生率明顯增加。

妊娠期巨幼細胞性貧血是可以預防的，主要通過注意營養、避免腸道感染、補充葉酸進行預防。

孕期注意營養，多吃含葉酸的新鮮蔬菜，動物蛋白等。
預防感染，尤其腸道感染，以減少不利於葉酸、維生素 B₁₂ 吸收的因素。
既往妊娠曾發生巨幼紅細胞貧血者，再次妊娠後易再發，應及早服葉酸預防。
備孕婦女應從準備懷孕前 3 個月開始每天補充 400 微克葉酸，並持續整個孕期，可降低子代神經管和多種畸形的風險。若孕前曾服用避孕藥及抗癲癇藥者，應進行預防性葉酸治療^[3]。