妊娠合併心臟病:症狀、病因及如何治療

妊娠合併心臟病,既包括既往有心臟病的女性合併妊娠,也包括妊娠期間新發生心臟病,例如,妊娠期高血壓疾病性心臟病、圍產期心肌病等。

  • 妊娠合併心臟病的發病率為 0.5%~3%,我國約為 1%。
  • 妊娠合併心臟病患者中,先天性心臟病佔 35%~50%,位居第一,其餘依次為風溼性心臟病、妊娠期高血壓疾病性心臟病、圍產期心肌病、貧血性心臟病及心肌炎等。
  • 對於心臟病患者,建議在孕前進行心臟手術治療,術後要經產科醫師和心臟科醫師聯合進行妊娠風險分級。
  • 有心臟病的孕婦,其妊娠風險主要取決於心臟病型別以及心功能狀況。妊娠期和分娩期血流動力學的改變將增加心臟負擔,可出現心力衰竭(心衰)、惡性心律失常、肺動脈高壓危象、栓塞等危及母兒生命的嚴重心臟併發症。
  • 心臟病患者的胎兒容易發生流產、早產、胎兒窘迫、胎兒生長受限、胎兒顱內出血、新生兒窒息、新生兒死亡等併發症。
  • 妊娠合併心臟病屬於高危妊娠,孕前需要充分評估妊娠風險,不宜妊娠的心臟病患者應該積極終止妊娠。可以妊娠的心臟病患者要加強孕期保健,由產科醫生和心臟內科或心臟外科醫生共同評估心臟病的嚴重程度及心功能,加強胎兒監測,適時終止妊娠。

心臟病患者在孕前及妊娠後需充分評估病情及妊娠風險,建議到有治療經驗、綜合實力強的醫院就診,建立高危孕婦管理檔案。根據病情制定孕期保健計劃。

除了常規產前檢查,低危患者孕期需至心臟專科醫生處隨診 1~2 次;中危患者在孕早、中和晚期至少在心臟專科醫生處各隨診 1 次;而高危患者或有禁忌證堅持妊娠的患者,在妊娠期發生心力衰竭、栓塞、心律失常、感染性心內膜炎等併發症的機率明顯增高,因此需每 2 周在產科和心臟科就診評估。

哪些情況需要及時就醫?

如出現以下情況應及時就醫:

當孕婦出現疲勞、食慾不振、活動後乏力、感覺心跳得厲害、胸悶、呼吸困難、咳嗽、胸痛、咯血、水腫等表現時,需及時就診。

建議就診科室

  • 婦產科
  • 心內科

醫生如何診斷妊娠合併心臟病?

醫生會參考既往的心臟病史、家族史,瞭解患者的表現,並進行查體,輔助以超聲心動圖、血生化等檢查,常可做出診斷。常用的相關檢查包括以下。

  • 心電圖和 24 小時動態心電圖:有助於判斷心臟起搏異常、心律失常、心肌缺血情況,可為分析病情、確立診斷和判斷療效提供依據。
  • 超聲心動圖:能較準確地評價心臟和大血管結構改變的程度、心臟收縮和舒張功能。
  • X 線、CT 和磁共振成像(MRI)等影像學檢查:根據病情可以選擇性進行心、肺影像學檢查,可顯示心臟的擴大、大血管口徑的變化及肺部改變,可用於複雜心臟病和主動脈疾病的診斷。
  • 血生化檢測:包括心肌酶、腦鈉肽、血氣分析、電解質、肝腎功能、凝血功能、D-二聚體等化驗,檢測心肌損傷,判斷療效和轉歸。
  • 心導管及心血管造影:心導管及心血管造影檢查是先天性心臟病特別是複雜心臟畸形診斷的“金標準”,僅適用於無創檢查不能明確診斷的心臟病。

醫生可能詢問患者哪些問題?

  • 心臟病是何時發現及診斷的?當時有什麼症狀?已經出現了多久?嚴重程度如何?每次持續多長時間?
  • 當時就診的病歷及手術記錄是否能提供?術後恢復情況?現在怎麼隨訪?現在有什麼症狀?哪些情況下症狀會緩解或加重?
  • 有心臟病的家族史麼?
  • 有沒有高血壓、糖尿病、血脂異常等病史?
  • 是否吸菸、是否喜歡大量飲酒?
  • 平時工作壓力大嗎?作息是否規律?

患者可以諮詢醫生哪些問題?

  • 合併的心臟病具體是哪種型別?能治好嗎?
  • 我能懷孕麼?孩子會遺傳我的心臟病麼?
  • 懷孕對我和胎兒有什麼影響?我會早產麼?
  • 懷孕後我需要做哪些檢查?要吃哪些藥?醫保能報銷嗎?
  • 目前都有哪些治療方法?哪種方法最適合我的病情?
  • 我是否需要調整某些生活習慣?
  • 產後我能哺乳麼?

具體日常注意事項如下。

  • 休息。保證孕婦充分休息,避免過度勞動以及情緒激動。
  • 健康、均衡飲食。要限制患者的營養以避免體重過度增長,整個孕期增長不超過 12 千克。合理的高蛋白、高維生素和鐵劑的補充,適當限制鹽量,對食鹽的控制能夠降低血管痙攣的機率,減少心臟負荷。
  • 做一些放鬆練習幫助自己緩解壓力,減少對妊娠合併心臟病的焦慮和恐懼。
  • 孕婦坐起或站起時動作要慢,以防止在體位改變時頭暈而摔倒。
  • 孕期進行綜合評估,在建檔醫院規範進行孕期保健,定期監測心肺功能。

妊娠合併心臟病孕產婦的主要死亡原因是心力衰竭。規範的孕期保健或者干預可以早期發現或者減少心力衰竭發生。視孕婦和胎兒的情況,必要時可積極終止妊娠。終止妊娠的時機和方法根據醫療條件、疾病嚴重程度、疾病種類及心臟併發症等綜合考慮。

合併不同型別心臟病的治療

  • 心衰的治療。一旦發生急性心衰,需要多學科合作搶救,根據孕周、疾病的嚴重程度及母兒情況綜合考慮終止妊娠的時機和方法。如果是慢性心衰,要嚴密關注疾病的發展、保護心功能、促進胎兒肺成熟、把握好終止妊娠的時機。
  • 肺動脈高壓的治療。肺動脈高壓患者要嚴格掌握妊娠指徵,繼續妊娠者需要有產科和心臟科醫師的聯合管理。一旦診斷為突發性肺動脈高壓和低心排出量的肺動脈高壓危象,需要立即搶救。
  • 惡性心律失常的治療。首先針對發生的誘因、型別、血流動力學變化對母兒的影響、所處孕周,綜合決定儘早終止心律失常的方式。同時,防止其他併發症。病情緩解或穩定後,再決定長期治療的策略。
  • 感染性心內膜炎的治療。根據血培養和藥物敏感試驗選用有效的抗生素,堅持足量(療程 6 周以上)、聯合和應用敏感藥物為原則。及時請心臟外科醫生聯合診治,結合孕周、母兒情況、藥物治療的效果和併發症,綜合考慮心臟手術的時機。

分娩方式的選擇

對於心臟病妊娠風險低者,在孕晚期終止妊娠分娩可以有如下選擇。

  • 經陰道分娩。心臟病妊娠風險分級 Ⅰ~Ⅱ 級且心功能 Ⅰ 級者,通常可耐受經陰道分娩。分娩過程中需要心電監護,嚴密監測患者的自覺症狀、心肺情況,避免產程過長。有條件者可以使用分娩鎮痛,以減輕疼痛對於血流動力學的影響。醫生會盡量縮短心臟負荷較重的第二產程,必要時會使用產鉗或胎頭吸引助娩。助產過程中,會持續胎心監護。分娩前後常會預防性使用抗生素。
  • 剖宮產術。心臟病妊娠風險分級 ≥Ⅲ 級且心功能 ≥Ⅱ 級者,或者有產科剖宮產手術指徵者,行剖宮產術終止妊娠。

但是,如果屬於妊娠禁忌的嚴重心臟病患者,需儘快終止妊娠。

疾病發展和轉歸

妊娠合併心臟病患者,如果經評估不宜妊娠,需儘快終止妊娠;如果可以妊娠,由於妊娠期和分娩期血流動力學的改變會增加心臟負擔、導致心功能下降,嚴重時發生心力衰竭等嚴重併發症,所以患者在孕期需要嚴密監測,一旦出現嚴重併發症時需積極終止妊娠。

妊娠合併心臟病常見於哪些情況?

  • 先天性心臟病患者妊娠:患者在出生時即存在心臟和大血管結構異常的心臟病,屬於出生缺陷。
  • 瓣膜性心臟病患者妊娠:最常見的原因是風溼性心臟病,部分患者是先天性瓣膜異常。
  • 心肌病患者妊娠:主要為病毒感染或其他原因所致。
  • 有功能異常性心臟病者妊娠:病因主要是心電和傳導異常、起搏點異常。
  • 有妊娠期高血壓疾病性心臟病:在妊娠期高血壓疾病的基礎上,由於冠狀動脈痙攣、心肌缺血、周圍小動脈阻力增加、水鈉瀦留及血黏度增加等因素加重心臟負擔,從而誘發急性心力衰竭。
  • 圍產期心肌病患者:既往無心臟病病史,在妊娠晚期至產後 6 個月之間首次發生、以累及心肌為主的擴張型心肌病,心功能下降、心臟擴大為主要特徵,常伴有心律失常和附壁血栓形成。確切病因不清楚,可能與病毒感染、免疫等因素有關。

哪些人容易患妊娠合併心臟病?

  • 有心臟病史的患者;
  • 高血壓患者;
  • 病毒感染患者。

病情輕者可以沒有症狀,重者有易疲勞、食慾不振、體重不增、活動後乏力、心悸(感覺心跳得厲害)、胸悶、呼吸困難、咳嗽、胸痛、咯血、水腫等表現。妊娠合併不同種類的心臟病患者有不同的臨床表現。

妊娠合併心臟病的常見症狀有哪些?

  • 輕者無任何症狀,重者有易疲勞、食慾不振、體重不增、活動後乏力、感覺心跳得厲害、胸悶、呼吸困難、咳嗽、胸痛、咯血、水腫等表現。
  • 部分患者可出現多種心律失常,表現為感覺心跳得厲害、胸悶、憋氣、呼吸困難等症狀。
  • 妊娠期高血壓疾病性心臟病、圍產期心肌病患者可以出現乏力、感覺心跳得厲害、胸悶等症狀,嚴重者出現氣促、呼吸困難、咳粉紅色泡沫痰等。

妊娠合併心臟病可能會引起哪些併發症?

  • 妊娠合併心臟病,妊娠期和分娩期血流動力學的改變將增加心臟負擔,可能導致心功能下降。
  • 雙胎、羊水過多和子癇前期等產科因素可誘發心臟病加重,孕婦可出現心力衰竭、惡性心律失常、肺動脈高壓危象、心源性休克、感染性心內膜炎、靜脈栓塞和肺栓塞等危及生命的嚴重併發症。
  • 胎兒可出現流產、早產、胎兒窘迫、胎兒生長受限、胎兒顱內出血、新生兒窒息、新生兒死亡等嚴重併發症。
  • 在妊娠前對已診斷心臟病的女性必須進行風險評估,在孕前進行心臟病手術或藥物治療,治療後再重新評估是否可以妊娠。
  • 嚴重心臟病患者不宜妊娠,可以妊娠的心臟病患者要充分知曉妊娠風險。
  • 加強孕婦的孕期保健,定期監測心肺功能,注意不適症狀,必要時積極終止妊娠。

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