視網膜母細胞瘤：症狀、病因及如何治療

視網膜母細胞瘤是嬰幼兒最常見的眼內惡性腫瘤，約佔兒童腫瘤的 3%，其發病率是 1∶17000 活產兒。2/3 的患兒在 3 歲前發病。約 30% 患兒為雙眼受累。

具體病因尚不完全清楚，主流觀點認為視網膜母細胞瘤源於原始視網膜細胞的惡性轉化，由於這些細胞在出生後最初幾年內消失，因此腫瘤較少在 3 歲後發病。亦有學者認為與病毒感染因素有關。
目前認為遺傳型佔約 40%，為常染色體顯性遺傳。非遺傳型佔約 60%，無遺傳傾向，不容易發生第二腫瘤。
隨著現代診療技術的發展, 很大部分患兒在眼外擴散或全身轉移發生之前已獲得有效的治療。視網膜母細胞瘤轉移不再意味著一定死亡的結局。
視網膜母細胞瘤侵犯脈絡膜和視神經是病變發生轉移的高危因素；眼眶侵犯也是這種疾病的一個高危因素，這是全身治療的一個指徵。
按視網膜母細胞瘤的臨床過程可將其分為四期：眼內期，青光眼期，眼外期，全身轉移期。每一期的患者由於病情
視網膜母細胞瘤越早治療，效果越好，對於高危家庭出生的嬰幼兒應定期做眼底檢查；一旦發現應立即前往正規醫院尋求醫生建議並治療。
診斷時需要與以下疾病鑑別：原始玻璃體持續增生症（PHPV）、Coats 病、早產兒視網膜病變(ROP)等。
視網膜母細胞瘤的治療是對臨床醫生的一大挑戰，治療越早越好。需要各科室醫生共同努力。根據發現病變時患兒的年齡、腫瘤的部位、腫瘤大小和部位等情況制定個性化治療方案，以達到最佳療效。
近年來，對這種疾病的治療研究已有很大進步，已經拋棄傳統全部行眼球摘除的方法。化療聯合區域性治療已成為目前治療視網膜母細胞瘤的重要手段，使很多兒童能儲存眼球並避免了外放射治療。
目前對於視網膜母細胞瘤尚無足夠有效的預防措施，需要政府公共機構、育齡期成人共同努力。

根據病史、眼科專科檢查以及輔助檢查一般即可明確診斷。

視網膜母細胞瘤何時就醫？

視網膜母細胞瘤越早治療，效果越好，對於高危家庭出生的嬰幼兒應定期做眼底檢查；一旦發現應立即前往正規醫院尋求醫生建議並治療。

如何診斷視網膜母細胞瘤？

根據病史、眼科專科檢查以及輔助檢查一般即可明確診斷。

直接眼底鏡檢查，若鏡下發現雙眼眼底紅光反射不對稱，要引起注意，需要進一步擴瞳，藉助一些眼底檢查儀器，如 Retcam，並在頂壓下檢查周邊視網膜；
B 型超聲可用於臨床診斷，可顯示玻璃體內弱或中強回聲光團，與眼底光帶相連。一半以上有強光斑狀回聲；
CT 也可以檢測鈣化，對鈣化斑和眶骨受侵更為敏感；
磁共振不能檢測鈣化，但相對於 CT，此檢查無放射性損傷，對檢查病變是否累及視神經及是否有眼外蔓延有較好效果；
必要時，用摘除下的瘤體和血液標本進行病理檢查和基因研究；

需要與以下疾病鑑別：

原始玻璃體持續增生症(PHPV)：也可表現為白瞳症，分為前部型 PHPV 和後部型 PHPV，前者常伴有白內障發生，後者玻璃體腔內有未退化的玻璃體組織，表現為玻璃體視網膜皺襞從視盤延伸到周邊部，可伴有視網膜脫離；
Coats 病：患者也可出現患眼斜視、白瞳症，但該病的特點是視網膜血管異常擴張、扭轉、紆曲，病程緩慢，病變範圍較為廣泛。本病患者多為男性青少年，單眼受累。超聲波檢查常無實性隆起改變。必要時 CT、磁共振也能用以鑑別；
早產兒視網膜病變(ROP)：晚期 ROP 可表現為視網膜脫離和白瞳症，但該病患者低體重，有早產史和吸高濃度氧史，眼底無實性佔位病變，可用超聲檢查輔以鑑別。

醫生通常詢問患者哪些問題？

你發現小朋友眼睛哪裡不好？
發現這種問題多久了？最早是什麼時候？
以前做過哪些檢查？
眼睛以前做過手術嗎？或者受過傷嗎？
小朋友出生時有早產嗎？有吸氧嗎？
你還發現小朋友身體其他部位的問題嗎？
以前有治療過嗎？比如放療、化療、鐳射等？
小朋友有沒有親屬是得過視網膜母細胞瘤這種病？

患者應該諮詢醫生哪些問題？

這疾病最可能的病因是什麼？
這個病有哪些危害？視力還能恢復嗎？眼球能保住嗎？
現在還需要做哪些檢查嗎？
現在病情處於什麼程度？需要立即治療嗎？
這病會影響生命嗎？
治療以後會復發嗎？需要怎麼做減少復發？
下次什麼時候複查？
小朋友的父母也要做檢查排除這種疾病嗎？
如果再生一個孩子，也會得這疾病嗎？

良好的生活管理能用來輔助臨床治療，提高效果。

視網膜母細胞瘤病人生活中有哪些注意事項？

患者應定期複查和體檢，讓醫生及時瞭解病程變化，有助於下一步的治療；患兒父母及患兒應保持樂觀心態，情緒穩定，心情舒暢，樹立戰勝疾病的信心，積極配合治療；生活應有規律，健康飲食，忌食辛辣刺激及過硬的食物，對治療以及預防疾病復發有一定的幫助。

視網膜母細胞瘤的治療是對臨床醫生的一大挑戰，治療越早越好。需要家庭醫師、兒科醫師、眼科醫師等的共同努力。根據發現病變時患兒的年齡、腫瘤的部位、腫瘤大小和部位等情況制定個性化治療方案，以達到最佳療效。

如何治療視網膜母細胞瘤？

關於視網膜母細胞瘤的治療方案目前一直是眼科學者們研究討論的熱點。近年來，對該腫瘤的治療研究已有很大進步，已經拋棄傳統全部行眼球摘除的方法。根據病變發展階段、腫瘤大小、位置和範圍應用區域性治療（鐳射、經瞳孔溫熱治療、光動力學治療、冷凝治療、粒子放療、外部放射性敷貼治療以及玻璃體切除手術治療等），靜脈化療、眼動脈介入化療、化療結合區域性治療、基因治療、中醫治療等療法，力爭儲存有用視力並避免眼球摘除。當腫瘤轉移風險高、腫瘤體積超過眼球的一半時，以上治療無法控制時不建議勉強保眼，要考慮眼球摘除。化療聯合區域性治療已成為目前視網膜母細胞瘤治療的重要手段，使很多兒童能儲存眼球並避免了外放射治療。據報道，在發達國家，聯合治療的患者倖存率可達 99%，至少有 1 眼留有正常視力的概率大於 90%。

鐳射光凝：是最常用的區域性治療方法，主要通過熱凝固效應直接殺傷腫瘤細胞，並且可以限定腫瘤並凝固腫瘤供應血管。其併發症有視網膜血管閉塞、視網膜牽拉、視網膜脫離等。
冷凍療法：也是治療視網膜母細胞瘤的常用方法，通過使腫瘤組織迅速冷凍與融化時快速升溫融化，引起腫瘤細胞與血管內皮組織等的損傷，導致腫瘤壞死。有學者認為對於大於 3.5mm 的腫瘤，在化療前進行冷凍，可增加化療藥物在玻璃體內的濃度。其併發症有結膜水腫、眼瞼水腫、玻璃體出血、短暫性視網膜下液等。
外放射治療：是用高能量 X 線或其它型別的射線殺滅腫瘤的治療方法。適用於體積較大、病灶較多、雙側進展期的視網膜母細胞瘤等，也可用於區域性治療後無效或復發的患者。但放射治療併發症較多，可造成患兒顏面部萎縮及發育畸形，而且還可能引起第二惡性腫瘤發生、減少生長激素分泌，年齡較小的患兒不建議使用。
外部放射性敷貼治療：是將具有放射活性植入物製成一定形狀，安置於與腫瘤基底相應的鞏膜外，利用射線透過鞏膜照射腫瘤，與外放療不同，鞏膜敷貼放療週期短，照射範圍侷限於眼部結構，對眼眶內正常組織損害小，不易引起繼發性腫瘤的優點。對於腫瘤在玻璃體腔內或經冷凍和鐳射治療失敗者亦有效。會引起的眼內併發症有白內障、青光眼、視網膜病變、視神經病變。
化學減容法：這是在化療基礎上提出的新治療理念，其基本原則是在以化療使得腫瘤體積縮小的基礎上，繼續進行損傷輕微的更為安全的區域性治療，減少眼球摘除或外放療等併發症較多的治療的必要性，保留患兒的眼球和有用視力。有學者認為：化學減容法已成為現代治療視網膜母細胞瘤的最重要方法。

具體病因尚不完全清楚，目前認為遺傳型佔約 40%，非遺傳型佔約 60%。亦有學者認為與病毒感染因素有關。

視網膜母細胞瘤的病因是什麼？

視網膜母細胞瘤源於原始視網膜細胞的惡性轉化，由於這些細胞在出生後最初幾年內消失，因此腫瘤較少在 3 歲後發病。可分遺傳型和非遺傳型。與該腫瘤發病有關的 RB1 基因位於 13q14 染色體。

遺傳型佔約 40%，為常染色體顯性遺傳。常雙眼發病，並有多灶性腫瘤。這類患者易患非眼部腫瘤，比如常見的松果體上的神經外胚層腫瘤，大約佔 3%。第二惡性腫瘤發病率為 6%。第二惡性腫瘤包括骨肉瘤、黑色素瘤、顱內和肺部惡性腫瘤。這些腫瘤往往會在特定年齡段發病。如果應用外放射治療原發腫瘤，第二惡性腫瘤發病的風險將增加 5 倍，並容易在放射區出現。突變會有約 50% 向下一代傳遞；如果父母健康，患遺傳型視網膜母細胞瘤患兒的同胞患病概率約為 2%，如果父母患病，則同胞患病概率為 40%；大約 15% 的遺傳型視網膜母細胞瘤患兒單眼發病。
非遺傳型佔約 60%。單眼發病，無遺傳傾向，不容易發生第二腫瘤。如果患者僅有一處瘤體，且無家族史，則很可能是非遺傳型，且其同胞或子女發病率為約 1%。其同胞應接受產前 B 超檢查，出生後接受常規眼底鏡檢查直至 4~5 歲。

視網膜母細胞瘤危險因素有哪些？

視網膜母細胞瘤是嬰幼兒最常見的眼內惡性腫瘤，隨著現代診療技術的發展, 很大部分患兒已獲得有效的治療。腫瘤轉移不再意味著一定死亡的結局。目前，學者們在基因遺傳學等基礎方面以及臨床方面已經做了很多關於視網膜母細胞瘤的研究。如能早期發現腫瘤發病及轉移的危險因素，及時給予有效治療可降低患兒死亡率。但遠沒有認清該腫瘤的全部“面孔”。

很多研究已經表明視網膜母細胞瘤發病與種族、性別無關；
有研究顯示：一些患兒的發病跟父親生育年齡較大有關，提示子女發病與父親精子突變存在聯絡；
腫瘤侵犯脈絡膜和視神經是病變發生轉移的高危因素；
眼眶侵犯也是視網膜母細胞瘤轉移的一個高危因素。這是全身治療的一個指徵；
發生新生血管性青光眼是腫瘤向眼眶擴散的一個相對危險因素。長期高眼壓狀態可以使鞏膜和角膜變薄，使癌細胞易於擴散到視神經、脈絡膜和眼眶；
臨床延誤診斷使病變轉移率和患者死亡率大大增加；
患病兒的出生、患者是否能得到及時診斷和治療與視網膜母細胞瘤篩查普及程度以及普查人員專業程度、地區經濟水平、社會成員受教育程度等密切相關。

視網膜母細胞瘤病變進展程度不同，臨床表現各異。

視網膜母細胞瘤有哪些症狀？

雙眼病例一般在 1 歲內發病，單眼病例一般在 2 歲左右發病。

按視網膜母細胞瘤的臨床過程可將其分為四期：眼內期，青光眼期，眼外期，全身轉移期。每一期的患者由於病情發展快慢不同而臨床表現各異：

眼內期：

白瞳症是最常見的臨床表現，因為此時患者多是嬰幼兒，自我表達困難，檢查也難以配合，直至腫瘤發展到眼底後極部較大範圍，或接近晶體後時，在患兒瞳孔區可見黃白色反光即白瞳症。
斜視是第二常見臨床表現，由於腫瘤侵襲視網膜而視力發育不良，可造成廢用性斜視，所以兒童斜視病例應該行眼底檢查。
侵犯眼前節的瀰漫性腫瘤往往出現在較大齡患兒，有時腫瘤會穿破視網膜進入玻璃體，甚至前房，表現為滲出性視網膜脫離，玻璃體腔大量雪球樣漂浮物，假性前房積膿，虹膜灰白色腫瘤結節等。

青光眼期

繼發性青光眼，由於瘤體逐漸生長，會向眼內玻璃體腔生長，體積增大，佔據眼內空間，以及其他原因，導致眼壓升高，患兒會出現疼痛哭鬧，噁心嘔吐等表現，才引起家長注意。由於兒童眼球壁彈性大，長期的眼壓升高狀態可使眼球膨大，角膜變大，形成特殊的“牛眼”樣表現。

眼外期

最早出現的是腫瘤沿視神經向顱內蔓延，腫瘤累及視神經使其變粗，若破壞了視神經孔骨質則視神經孔也會擴大。
病變晚期腫瘤組織會突破鞏膜向眼眶浸潤，引起眼球突出，甚至累及眶骨
眼眶炎症，一般由穿破鞏膜侵入眼眶內的腫瘤組織壞死會引起，具體機制尚不清楚，但這一般不被認為是眼外轉移的表現之一。

全身轉移期

全身轉移可發生在疾病任何一期，少數病例在眼部病變被發現之前就已有區域性淋巴結和顱內轉移，但總體以後期明顯。
可經視神經進入顱內。
經血行轉移至肝臟、肺等全身器官，或淋巴轉移至周圍淋巴結。

視網膜母細胞瘤是如何進展的？

按視網膜母細胞瘤的臨床發展過程可將其分為四期：眼內期，青光眼期，眼外期，全身轉移期。病變早期，由於患者多是嬰幼兒，自我表達困難，檢查也難以配合，一般不易被發現，直至腫瘤發展到眼底後極部較大範圍，或接近晶體後時，在患兒瞳孔區可見黃白色反光即白瞳症。由於瘤體在眼內逐漸生長，佔據眼內空間，以及其他原因，導致眼壓升高。眼外期最早出現的是腫瘤沿視神經向顱內蔓延，腫瘤累及視神經使其變粗，若破壞了視神經孔骨質則視神經孔也會擴大。病變晚期腫瘤組織會突破鞏膜向眼眶浸潤，甚至累及眶骨。全身轉移可發生在疾病任何一期，少數病例在眼部病變被發現之前就已有區域性淋巴結和顱內轉移，但總體以後期明顯。

目前對於視網膜母細胞瘤尚無足夠有效的預防措施，但對高危家系的成員做好定期隨訪檢查意義重大。

如何預防視網膜母細胞瘤？

政府公共機構：增加社會成員關於視網膜母細胞瘤的科普教育，提倡優生優育、產前診斷、遺傳諮詢，尤其是已經有視網膜母細胞瘤患者的家系，減少患兒出生；對於高危家庭出生的嬰幼兒應定期做眼底檢查；
育齡期成人：提高自身健康意識，積極鍛鍊身體，增強體質，生活作息規律，飲食健康，做到優生優育、遺傳諮詢，懷孕期間注意保持健康，避免使用有毒性的藥物，避免接觸放射線等。