束支折返性室性心動過速：症狀、病因及如何治療

束支折返性室性心動過速為一種單形性持續性室性心動過速，是由於希氏束-浦肯野系統衝動傳導障礙形成大返折而引起的，也是人類心室折返激動中唯一明確具有折返環的室性心動過速，多伴發有器質性心臟疾病，發作時心率可達 200 次/分鐘以上。
該疾病多見於伴發有心臟疾病的中老年男性，約佔全部器質性心臟疾病所誘發的室性心動過速的 6%，佔非缺血性心肌疾病的 20%。
本病的最主要病因是多種器質性心臟疾病，如擴張性心肌病、冠心病、瓣膜病、心肌炎，以及特發的希氏束-浦肯野系統疾病。
束支折返性室性心動過速主要分為 A、B、C 三型。
- A 型：衝動經由右束支向前傳導再經左束支逆向傳導引起室性心動過速，心電圖 QRS 波群呈左束支阻滯圖形（LBBB 圖形）；
- B 型：衝動經左束支的一根分支順傳，再經另一根分支逆傳，即分支型折返激動，心電圖 QRS 波群呈右束支阻滯圖形（RBBB 圖形伴電軸左偏或右偏）；
- C 型：折返傳導的方向與 A 型相反，即衝動經由左束支向前傳導再經右束支逆向傳導引起室性心動過速，心電圖 QRS 波群呈 RBBB 圖形，是一種極為罕見的型別。
該病常反覆發作，發作時表現為心慌、胸悶、胸痛、眼前黑朦（即眼前發黑），甚至暈厥。
該疾病的藥物治療整體療效較差，主要治療方法是射頻導管消融右束支。
由於發作時心率明顯增快，加上原發心臟疾病多伴有心功能損害，故該疾病會造成嚴重的血流動力學障礙，可誘發心絞痛、心力衰竭等併發症，若處理不及時甚至會引起心源性猝死。
該病的預防主要是積極治療原發器質性心臟疾病，以維護心功能穩定，同時應避免精神緊張及有害刺激等。

束支折返性室性心動過速多發生在器質性心臟疾病基礎上，因此要針對原發疾病積極治療。若出現心悸、胸悶、頭暈等症狀時需及時到醫院就診，若症狀持續不緩解或慢慢加重，或出現胸痛、暈厥等症狀時就要撥打 120 急救電話。

哪些情況需要及時就醫？

如出現以下情況應及時就醫：

心悸；
胸悶、氣短；
頭暈。

如出現以下情況應立即就醫或撥打 120：

心悸、胸悶等症狀不能自行緩解或逐漸加重；
胸痛；
眼前突然發黑或暈厥。

建議就診科室

急診科
心血管內科

醫生如何診斷束支折返性室性心動過速？

當醫生懷疑是束支折返性室性心動過速時，一般可根據患者的表現、既往疾病史、心電圖或電生理檢查等予以確診。

具體介紹相關檢查：

胸部體格檢查：醫生可根據胸部體格檢查結果對患者心臟情況有個大致判斷，有利於選擇進一步檢查專案和治療措施。
血液檢查：抽血化驗體內血液中部分指標，如白細胞數、電解質、血糖、血沉、炎症指數、血漿酒精含量、心肌酶譜、甲狀腺功能，通過檢測可排除其他原因引起的心動過速。
心電圖：心電圖以圖形的方式反映出心臟興奮發生及傳播過程，是診斷心律失常最常用的檢查方法，無創、快速、簡便。該病的心電圖具有特徵性表現，可以幫助疾病診斷。
動態心電圖：部分患者有時行常規心電圖檢查時無異常表現，或無法對疾病嚴重程度做出準確判斷，便可採用動態心電圖檢查，記錄患者 24 小時甚至更長時間內的心電活動，有助於明確診斷該病。
心臟彩超：可以明確有無心包積液，心臟結構和功能是否存在異常，必要時還可以對心包積液進行定位，指導臨床醫生進行心包穿刺。
電生理檢查：心臟電生理檢查是一種有創的檢查方法，可記錄心內心電活動，能夠對心律失常做出精確診斷。檢查時患者處於清醒狀態，常通過經皮穿刺血管（股動脈或靜脈、頸內靜脈、鎖骨下靜脈等）將記錄和刺激用電極導管頂端放置於心腔內適當的部位。該病電生理檢查的特徵可表現為：H-V 間期延長，可達 80 毫秒（大於 70 毫秒提示希氏束-浦肯野系統傳導障礙），常可誘發室性心動過速。

醫生可能詢問患者哪些問題？

發作時有什麼症狀？持續多長時間？能否自行緩解？
發作頻率如何？是否反覆發作？
有沒有心臟相關的器質性疾病？
有沒有高血壓、糖尿病、高血脂等基礎疾病？
以前是否到醫院就診？做個什麼檢查？接受過什麼治療？治療效果如何？
親屬是否也有類似疾病？

患者可以諮詢醫生哪些問題？

我患的是什麼病？嚴不嚴重？
我得病的原因是什麼？
我需要做什麼檢查？
這個病如何治療？效果如何？會不會有後遺症？能徹底治癒嗎？
這些治療費用如何？
這個病會影響生育嗎？會遺傳給下一代嗎？
我在生活中應特別注意什麼？

具體日常注意事項如下：

術後注意事項：術後患者應當臥床靜養，術後切口可能出現疼痛，是正常現象，但需要注意觀察血管穿刺處包紮的敷料是否有滲血、有無分泌物、紅腫等。
在家用藥注意事項：按時、按量服藥，不可停服或漏服，如有嚴重藥物不良反應請及時就醫。
術後、用藥複查：術後一個月到醫院複查，主要複查心電圖、心臟彩超等檢查。但如有心慌、胸悶等不適，應該及時就診。病情穩定後，每年至少複查一次。
飲食：低鹽低脂飲食，避免暴飲暴食，戒菸戒酒，忌食濃茶、咖啡等刺激性食物。
運動：
- 如疾病未得到有效控制，或射頻消融術後半年內，應當避免劇烈運動，充分的休息有利於心功能的恢復。
- 如疾病已得到有效控制，術後恢復良好，可在醫生指導下逐步增加運動量。可選擇比較舒緩的運動方式，比如太極拳、散步等。
其他：該疾病如果控制不好對生活質量有一定的影響，應該之前面對疾病，保持樂觀情緒，必要時應積極尋求心理醫生輔導和藥物治療。

抗心律失常藥物可用於控制疾病發作時的室性心動過速，射頻導管消融右束支是目前唯一能夠根治該病的治療方法。

藥物治療

抗心律失常藥物：一般選用 Ⅰ、Ⅲ 類抗心律失常藥物，如利多卡因、胺碘酮等。藥物治療僅能控制發作時的室速，在一定程度上改善血流動力學，但不能防止室性心動過速的復發，整體療效較差。

手術治療

射頻導管消融右束支：射頻導管消融術是治療該病的首選方法，安全可靠，成功率高。患者需住院施行，手術時無須麻醉，患者保持清醒狀態，醫生通過經皮血管穿刺將電極導管送至心腔指定位置，釋放射頻電流快速阻斷衝動異常傳導束，達到治療目的。手術後是否服用心律失常藥物根據具體病情決定。
心臟轉復除顫器（ICD）植入術：如果藥物和射頻消融治療效果不好，或者最終電生理檢查明確為其他型別的室性心動過速，還可以進行心臟轉復除顫器（ICD）植入術，可以預防患者因多形性室速、室顫而發生猝死。

其他治療方法

電覆律：電覆律是救治室性心動過速、室顫或其他快速心律失常的重要措施，具有簡便、高效和相對安全的特點。當室性心動過速伴發血流動力學障礙且藥物控制無效時，可採用同步直流電覆律終止室性心動過速，防止室性心動過速轉變為室顫。

疾病發展和轉歸

若不接受正規治療，患者預後較差，可發生心力衰竭、心律失常性心肌病，甚至猝死。
經過正規治療的患者，預後因人而異。射頻導管消融右束支一般能夠根治束支折返型室速，但其預後多與原發的器質性心臟疾病的性質和發展有關。即使手術成功，仍有少部分患者可能出現其他型別的室速，需要繼續口服抗心律失常藥物或植入除顫器。擴張性心肌病或冠心病伴發該病患者預後往往不良，單純希氏束-浦肯野系統傳導障礙患者手術治療效果則較好。充血性心力衰竭是該類患者死亡最主要的原因。

束支折返性室性心動過速多發生在器質性心臟疾病的基礎上，最常見為擴張型心肌病和冠心病，其他還包括瓣膜病、心肌炎、Ebstein 畸形、缺血性心肌病和單純的希氏束-浦肯野系統病變等。

束支折返性室性心動過速的常見原因有哪些？

擴張型心肌病
冠心病
心瓣膜病
心肌炎
缺血性心肌病
特發的希氏束-浦肯野系統退行性病變

哪些人容易患束支折返性室性心動過速？

中老年男性
有器質性心臟疾病如擴張型心肌病等的患者

本病多伴有原發的器質性心臟疾病，未發作時可有原發病的一些表現，如乏力、胸悶、氣短、水腫等。本病常反覆發作，發作時可表現為心悸、胸痛、眼前黑朦（即眼前發黑）和暈厥，持續時間較長者甚至可造成心源性猝死。

束支折返性室性心動過速的常見症狀有哪些？

束支折返性室性心動過速的常見症狀包括：

心悸：是該病最常見的症狀，感覺為自覺心跳加快，超過 200 次/分鐘。
胸悶、胸痛：心率加快、心臟射血能力降低導致冠狀動脈灌注減少，心臟缺血缺氧。
黑朦、暈厥：心輸出量急劇減少或心臟驟停導致大腦缺血缺氧可誘發黑朦和暈厥。

束支折返性室性心動過速可能會引起哪些併發症？

束支折返性室性心動過速的發生多與原發器質性心臟疾病相關，發作時心動過速會加重原發心臟疾病所造成的心功能損害，引起嚴重的血流動力學障礙，誘發心絞痛、心力衰竭等併發症，若不及時處置，甚至會造成心源性猝死。

常見併發症包括：

心絞痛。
心力衰竭。
心源性猝死。

由於該病多伴有器質性心臟疾病，因此積極治療原發病是防治本病最主要的措施。

具體預防方法如下：

積極治療原發心臟疾病。
避免劇烈運動和情緒激動。
禁用含可卡因的藥物或飲品。