雙相情感障礙Ⅰ型:症狀、病因及如何治療

  • 雙相情感障礙Ⅰ型(也被稱為躁鬱症)是一種精神疾病,患者至少有過一次躁狂發作。躁狂發作是持續一段時期的情緒或精力異常高亢,並伴隨有擾亂生活的異常行為。多數Ⅰ型患者也有抑鬱症。
  • 通常,躁狂和抑鬱表現為迴圈模式,這就是“躁鬱症”這個詞的來由。在躁狂症和抑鬱症交替的間隔期,有些患者仍能正常生活[1]
  • 事實上,人人都有罹患雙相情感障礙Ⅰ型的風險。大約 2.5% 的美國人患有雙相情感障礙,人數近 600 萬。
  • 雙相情感障礙Ⅰ型患者會經歷完整的躁狂發作,即情緒突然嚴重異常高亢等。這些躁狂症狀會嚴重干擾正常生活(如花光家庭財產或意外懷孕)。
  • 雙相情感障礙Ⅰ型的躁狂發作需要用藥物治療,如情緒穩定劑和抗精神病藥,有時還需要鎮靜催眠藥,包括苯二氮卓類藥物,如勞拉西泮。
  • 雙相情感障礙的病因尚不完全清楚,是否可以預防,目前也尚不清楚。
  • 與雙相 Ⅱ 型障礙的鑑別點是,雙相 Ⅱ 型患者的情緒高漲的症狀,永遠不會達到全面爆發的程度。
  • Ⅱ 型患者通常會出現極度欣快的情緒,甚至會讓周圍的人感到快樂,產生“逍遙人生”之感。但 Ⅱ 型患者通常會經歷嚴重的抑鬱症,與沒有發生過輕躁狂的患者相比,有的更難治療。
  • 日常生活中儘量避免重大的應激性事件,降低疾病復發的風險。

哪些情況需要及時就醫?

出現與處境不相稱的興奮話多、情緒高漲或易激惹、活動增多、精力旺盛等表現,且持續時間超過 4 天就需要就診。

  • 曾經出現以上表現,但目前表現與處境不相稱的為情緒低落、少語少動、失眠早醒、精力不足、興趣減少等表現,持續時間達到兩週,則需要就診。
  • 曾經確診的患者,再次出現以上某種表現,應及時就診。特別是在敏感季節,如入冬之後,或冬春交替時期出現以上表現,更應及時就醫。
  • 一經診斷,應及時治療,正確用藥,避免病情加重,影響工作和生活質量。

就診科室:

  • 精神科

醫生如何診斷雙相情感障礙I型?

根據患者起病年齡、病前性格特徵、有無誘因、家族史、臨床表現、查體和心理測驗的結果,確診雙相情感障礙I型並不難。

但應排除其他疾病。

  • 抑鬱症:以單相抑鬱發作為特徵,從無躁狂發作;
  • 物質濫用或醫療狀況所致的雙相情感障礙:雙相患者在躁狂發作時有可能過度使用精神活性物質。當患者已經停止使用精神活性物質,躁狂症狀卻依然存在時,應考慮診斷雙相情感障礙;軀體疾病所致的雙相情感障礙,通常有明確的軀體疾病史,如甲狀腺功能亢進,可以做出鑑別。

醫生可能詢問患者哪些問題?

  • 多大年齡首次發病? 病前性格如何?
  • 首次發病是否存在誘發因素?本次發病是否存在誘因?即是否存在一些生活事件。
  • 病程是間斷還是連續的?是逐漸加重的,還是減輕的?
  • 是否有陽性家族史?如果確定,先證者是否得到治療,用藥及療效如何?
  • 既往是否就診用藥?如果確定,療效如何?是否堅持用藥?是否出現藥物副作用?
  • 是否有長期吸菸飲酒等物質依賴史或其他精神疾病史?

患者可以諮詢醫生哪些問題?

  • 什麼原因導致雙相情感障礙I型?
  • 需要做哪些檢查可以評估病情?
  • 推薦採用什麼方案治療?
  • 需要治療多長時間?
  • 能治癒嗎?會復發嗎?
  • 會遺傳嗎?懷孕期間能否服藥?
  • 治療期間應該注意哪些事項?藥物可能有哪些副作用?
  • 避免重大心理社會因素誘發發病。
  • 在春季、秋季或患者個體比較敏感的季節,注意觀察病情變化。
  • 雙相情感障礙治療藥物可發生多系統和器官的不良反應,較突出的有鋰鹽中毒、代謝內分泌系統不良反應、腎毒性、血液系統不良反應、心血管系統不良反應、神經精神系統不良反應、嚴重皮疹及消化系統不良反應等,應定期監測藥物濃度,定期進行必要的輔助檢查,以動態評估有無藥物副反應。

治療原則主要有以下幾個方面:

全面治療原則

治療措施不能只針對抑鬱發作、躁狂發作對症處理,而需要考慮以全面提高情緒穩定性作為治療要點,因此具有心境穩定作用的藥物是針對各種發作型別的核心選擇。

提高治療依從性原則

治療依從性是維持疾病持續緩解的關鍵,需要引起足夠的重視。不良反應、自知力不全、病恥感、經濟因素以及服藥簡便性和藥物可獲得性等諸因素都會影響患者對治療的依從。儘可能地消除社會心理應激因素、合理用藥、心理健康教育、鼓勵藥物與心理治療結合等有助於提高患者的依從性。

全病程治療原則

雙相障礙常是慢性過程障礙,其治療目標除緩解急性期症狀外,還應堅持全病程治療原則以阻斷反覆發作。全病程治療可分為 3 個治療:急性期,鞏固期,維持期[3]

  • 急性治療期:控制症狀、縮短病程,一般 6~8 周(難治性患者除外),藥物治療為主;治療應充分,並達到完全緩解,以免症狀復燃或惡化。
  • 鞏固治療期:防止症狀復燃、促使社會功能的恢復,抑鬱發作 4~6 個月,躁狂或混合性發作 2~3 個月,主要治療藥物(如心境穩定劑)劑量應維持急性期治療水平不變;配合心理治療十分必要(防止患者自行減藥或停藥,促進其社會功能恢復)。
  • 維持治療期:防止復發,維持良好社會功能,提高患者生活質量,維持時間尚無定論;多次發作者,可考慮在病情穩定達到既往發作 2~3 個迴圈的間歇期或 2~3 年。確診患者在第二次發作緩解後即可給予維持治療;密切觀察下適當調整藥物劑量;去除潛在社會心理不良因素及施以心理治療,更能有效提高抗復發效果。

需要提醒的是,雙相Ⅰ型患者躁狂發作時處於急性期,往往有明顯興奮衝動、揮霍、性慾亢進等症狀,極易出現人際關係破壞、傷人、違法、經濟損失及感染性病等,因此治療的首要目的是儘快控制或緩解躁狂症狀。

  • 對於嚴重急性躁狂發作的患者,由於難以管理,建議住院治療以減少患者的破壞性和危險性。
  • 對躁狂發作急性期患者,推薦心境穩定劑和抗精神病藥物聯合治療。

概括起來就是以下要點:

  • 評估患者安全性和(或)社會功能;
  • 確定患者治療環境;
  • 停用抗抑鬱藥(若使用抗抑鬱藥);
  • 排除器質或醫療因素所致;
  • 停用咖啡因、酒精或其他精神活性物質;
  • 心理健康教育、告知疾病及治療相關知識。

藥物治療

心境穩定劑:碳酸鋰,丙戊酸鹽,拉莫三嗪,卡馬西平。

  • 鋰鹽因其較好的長期療效,已成為治療急性躁狂發作優先選擇的藥物。使用碳酸鋰治療期間,需對血液中鋰水平和腎臟、甲狀腺功能進行監測,以避免副作用發生。
  • 丙戊酸鈉與鋰鹽治療急性躁狂發作的療效和耐受性相當。研究發現,丙戊酸鈉治療雙相障礙快速迴圈型和混合發作似乎比鋰鹽作用更強。
  • 有研究報告,拉莫三嗪對於雙相障礙抑鬱發作具有中等程度的療效。使用拉莫三嗪,應緩慢增加劑量,注意有無皮疹的發生。
  • 此外,卡馬西平緩釋膠囊單藥治療急性躁狂發作是有效的,但不良反應發生率也較高,主要為頭暈、嗜睡、噁心、嘔吐和共濟失調。

第二代抗精神病藥(非典型抗精神病藥物):利培酮,喹硫平,奧氮平,阿立哌唑,齊拉西酮,帕利哌酮,氯氮平。

  • 第二代抗精神病藥副作用相對小、且有心境穩定作用而更適用於維持治療,但是長期使用亦有代謝綜合徵、催乳素升高等副作用。
  • 若興奮症狀突出,也可加用苯二氮卓類藥物,如勞拉西泮或地西泮口服或肌注,控制症狀後逐漸減量直至停用。

抗抑鬱藥

抗抑鬱劑在治療雙相抑鬱中的作用一直頗受爭議。

  • 有研究指出,在與心境穩定劑合用的情況下,SSRIs(帕羅西汀除外)和安非他酮可以作為首選用於治療雙相抑鬱的急性發作,抑鬱症狀完全緩解 6~8 周後可逐漸減少和停用抗抑鬱劑;文拉法辛和三環類抗抑鬱劑因存在更高的轉躁風險應避免使用。
  • 抗抑鬱劑不適用於混合發作或有快速迴圈發作病史的患者;雙相抑鬱不推薦抗抑鬱劑單藥治療。
  • 躁狂患者若服有抗抑鬱劑,則予以停用。停用抗抑鬱劑的速度可以根據患者躁狂症狀嚴重程度、可能發生的抗抑鬱劑停藥綜合徵等因素綜合考慮。

苯二氮卓類藥物:阿普唑侖、地西泮和勞拉西泮,通常被稱為弱鎮靜劑。

  • 此類藥物有時用於短期控制與躁狂症相關的急性症狀,如焦慮、激越或失眠。

電抽搐治療(ECT)

  • 是一種治療急性躁狂發作非常有效的手段。
  • 有資料顯示,ECT 可使 80% 以上的急性躁狂發作患者症狀顯著改善。目前國內許多精神科臨床機構以改良電抽搐治療(MECT)代替既往不良發應較大的 ECT。
  • MECT 過程中,給患者使用肌鬆劑、短效麻醉藥,患者不良反應、不舒適感均較小,也容易被患者、家屬及醫生所接受。
  • MECT 或 ECT 可每週 3 次左右,總次數為 6~12 次,具體視患者療效與不良反應而定。臨床上,可以單一使用 MECT,也可以合用抗精神病藥物。合用抗精神病藥,尤其是第一代抗精神病藥物時,劑量無需加至最大治療量。
  • MECT 或 ECT 均不宜與抗驚厥藥物(包括苯二氮卓類)合用。必要時在療程實施前停用。

雙相情感障礙的發展及轉歸

  • 雖然雙相障礙可有自限性,但如果不加治療,復發幾乎是不可避免的。未經治療者中,50% 的患者能夠在首次發作後的第一年內自發緩解,其餘患者在以後的歲月裡能夠緩解的不到 1/3,終生複發率達 90% 以上,約有 15% 的患者自殺死亡,10% 轉為慢性狀態。在應用鋰鹽治療雙相障礙以前,患者一生平均有 9 次發作。
  • 長期反覆的發作,可導致患者人格改變和社會功能受損。1/3 的雙相Ⅰ型障礙患者有慢性症狀和明顯的社會功能缺損。只有躁狂發作的雙相Ⅰ型比有抑鬱發作者預後好,但雙相Ⅰ型伴混合特徵或伴快速迴圈特徵的預後更差。對雙相Ⅰ型障礙患者的 4 年追蹤研究發現,病前職業狀況不良、酒依賴、有精神病性特徵、抑鬱特徵、發作間歇期的抑鬱特徵和男性與不良預後有關;躁狂發作期短暫、發病晚、無自殺觀念和共病情況者預後較好。

雙相情感障礙Ⅰ型的病因目前仍不清楚。大量研究資料提示,遺傳因素、生物學因素和心理社會因素等,都對其發生有明顯的影響,並且彼此之間相互作用,導致疾病的發生和發展。

雙相情感障礙Ⅰ型是什麼原因引起的?

  • 危險因素:雙相情感障礙主要發病於成人早期,雙相情感障礙Ⅰ型的平均發病年齡為 18 歲,男女患病機會均等,約為 1:1。男性患者多以躁狂發作的形式發病,女性患者首次發病大多表現為抑鬱發作。部分雙相情感障礙患者的發作形式具有季節性變化特徵,即初冬(10~11月)為抑鬱發作,而夏季(5~7月)出現躁狂發作。部分女性患者具有夏季高發的特點。
  • 神經遞質:目前研究認為,與雙相情感障礙相關的神經遞質包括 5-羥色胺、去甲腎上腺素、多巴胺、乙醯膽鹼、穀氨酸、γ-氨基丁酸等。其中 5-羥色胺功能增高與躁狂發作有關。研究顯示,去甲腎上腺素不足會出現抑鬱症狀,亢進則出現躁狂症狀。躁狂發作時多巴胺增高。

哪些人容易患雙相情感障礙Ⅰ型?

  • 雙相情感障礙的症狀多首發於十幾歲到二十歲出頭時。幾乎所有Ⅰ型患者都在 50 歲前發病。
  • 雙相情感障礙具有明顯的家族聚集性,遺傳傾向較精神分裂症更為明顯。調查發現,雙相Ⅰ型障礙患者的一級親屬,患雙相Ⅰ型的可能性比對照組高 8~18 倍。如果父母雙方有一方患有雙相情感障礙Ⅰ型,其子女有 25% 的機會患心境障礙;若父母雙方均患有雙相情感障礙,子女患者心境障礙的概率為 50%~75%。
  • 有研究提出,具有環性人格、情感旺盛性人格特徵(明顯外向性格、精力充沛、睡眠需要少)者易患雙相情感障礙。存在物質濫用的患者,會增加患有雙相情感障礙Ⅰ型的風險。

主要表現為躁狂發作,也可出現抑鬱發作,同時伴有一些軀體症狀。

很多雙相情感障礙Ⅰ型患者在兩次發作間隔期間,都有很長時間沒有症狀。少數人則可能經歷躁狂和抑鬱的快速迴圈症狀,其中有些會在一年內經歷 4 次或更多躁狂或抑鬱發作。此外,患者還會發生“混合情緒”發作,即躁狂和抑鬱症狀同時發生,或在同一天內經歷情緒的過山車。

雙相障礙Ⅰ型有哪些症狀?

躁狂發作

以情緒高漲、思維奔逸和意志行為增強的“三高”症狀為特徵,屬於精神運動性興奮的狀態。當患者的內心體驗和行為與外在環境一致,成為協調性興奮;反之,稱為不協調性興奮。具體表現包括[2]

  • 情緒高漲:是躁狂發作最主要的原發症狀。
    • 患者表現為輕鬆愉快、興高采烈、無憂無慮、樂觀熱情,情緒高漲可有相當的感染力。
    • 病情輕度發作時,病態的情緒高漲不能被他人所識別,但其家人和了解患者的人則可明確識別異常。
    • 有的患者情緒高漲表現不典型,而以易激惹為主,表現為容易因細小瑣事而大發雷霆,嚴重時可以有衝動或攻擊性言語和行為,患者感到有一種被挑戰的心理。
    • 通常,患者在躁狂發作早期為愉快,後期為易激惹。
  • 思維奔逸:患者的思維聯想速度明顯加快,講話顯得急促,語速比平時明顯加快。
    • 感到說話的速度遠遠跟不上思維的速度,語量比平時明顯增多,滔滔不絕,甚至口乾舌燥、聲音嘶啞,仍不停地高談闊論,嚴重時出現音聯、意聯(即各種不切實際的聯想)。
    • 自我感覺良好,言辭誇大,說話內容漫無邊際,認為自己才華出眾,出身名門,權位顯赫,神通廣大,家財富有等。有時可達妄想的程度,如誇大妄想。
    • 有的患者在誇大的基礎上出現被害體驗或妄想,或被監視感,但持續時間多較短暫。
    • 幻覺較少見,發作嚴重時,患者極度興奮躁動,可有短暫、片段的幻聽。
  • 意志行為增強:活動明顯增多,難以安靜,不斷計劃,整日忙碌。
    • 愛交往,湊熱鬧,愛開玩笑,愛管閒事。易衝動,行為魯莽,不計後果。
    • 有的患者花錢大方,揮霍擺闊,不負責任;有的患者做事虎頭蛇尾,有始無終。
    • 因患者做事缺乏深思熟慮,常造成不良後果,嚴重者可出現行為紊亂;也可出現短暫的意識障礙,有錯覺、幻覺及思維不連貫等表現,稱為譫妄性躁狂。
  • 伴隨症狀:患者自我感覺良好,少有軀體不適主訴。
    • 體格檢查可以發現,瞳孔輕度擴大,兩眼有神,心率加快。躁狂發作時,患者精力充沛,睡眠時間需要減少,沒有疲乏感。儘管終日奔波,但仍不知疲倦,沒有睡意。
    • 有的患者性慾亢進,對配偶的性要求增加,甚至對異性表現過分親暱,嚴重者出現不良後果的性行為。
    • 由於患者活動過多,入量不足,體力過度消耗,可以出現體重下降,嚴重時導致虛脫、衰竭。
    • 通常,躁狂患者對疾病沒有認識,缺乏自知力。

抑鬱發作

以情緒低落、思維遲緩、意志行為減退的“三低”症狀為特徵,伴有認知功能減退和軀體症狀,屬於精神運動性抑制狀態。

  • 情緒低落:是抑鬱發作最主要的原發症狀,表現為顯著而持久的情緒低落,可以從輕度的悶悶不樂,到嚴重的痛不欲生、悲觀絕望。
    • 因情緒低落、無愉快感,表現對很多事情都沒有興趣,常感到心煩、委屈或“高興不起來”。
    • 終日憂心忡忡,鬱鬱寡歡,愁眉苦臉,長吁短嘆,常有“活著沒意思”的想法。
    • 約 2/3 的患者伴有焦慮症狀,表現為過度擔心和軀體症狀,更年期和老年患者更明顯。
    • 典型的抑鬱發作者,其情緒低落具有晨重夕輕的特點。
  • 思維遲緩:思維聯想速度緩慢,反應遲鈍。
    • 感到思路閉塞,“腦子好像生鏽的機器,轉得慢了”。主動言語減少,語速明顯減慢,聲音低沉,對答困難,嚴重者無法進行正常的交流。
    • 在情緒低落的影響下,患者思維悲觀,表現自我評價低,自責內疚或後悔,不能正確評價自己的過去、現在和將來。也不能正確比較自己和別人的差異,感到自卑,產生無用感、無望感、無助感和無價值感。
    • 患者常有度日如年、生不如死的悲觀思維。在悲觀失望的基礎上,常產生孤立無援的感覺,嚴重時出現罪惡妄想;也可在軀體不適的基礎上產生疑病觀念,還可出現貧窮、被害妄想等。
    • 部分患者可出現幻覺,以幻聽較為常見,比如讓患者去死的內容。
    • 有的患者會出現自殺觀念和企圖。
  • 意志活動減退:抑鬱發作時,意志活動呈現顯著而持久的抑制,臨床可表現為患者的動作和行為緩慢,如生活被動懶散,常獨坐一處或整日臥床,不修邊幅,日常生活料理需要他人督促。
    • 患者整日不想做事,不願參加平時喜歡的活動和業餘愛好,不想上班,不願與人交往,常疏遠親友,迴避社交。
    • 抑鬱發作嚴重時,患者可出現不語不動不食,呈現緘默或木僵狀態,稱為“抑鬱性木僵”。
    • 伴有焦慮的抑鬱患者,可有坐立不安、手指抓握、搓手頓足或徘徊表現。
  • 認知功能損害:表現為記憶力下降,注意力障礙(反應時間延長),警覺性增高,抽象思維能力減弱,學習困難,語言流暢性差,眼手協調及思維靈活性等能力減退。認知功能損害,會導致患者的生活和社會功能受損,影響患者的遠期預後。
  • 軀體症狀:抑鬱發作時,軀體症狀很常見,包括睡眠障礙、乏力、食慾減退、體重下降、便祕、肌肉疼痛、性慾減退、陽痿、閉經等。
    • 軀體症狀的主訴可涉及各臟器,自主神經功能失調的症狀也較常見,如噁心、嘔吐、胸悶、心慌、出汗等。
    • 睡眠障礙主要表現為早醒,通常比平時早醒 2~3 小時,醒後難以再次入睡。早醒對抑鬱發作具有特徵性意義。有的患者表現為入睡困難、睡眠淺、易醒,少數患者表現為睡眠過多。
    • 體重減輕與食慾減退不一定成比例,少數患者出現食慾增強、體重增加。

雙相情感障礙常與哪些疾病併發?

  • 雙相情感障礙共病現象十分突出,與焦慮譜系障礙共病最為常見,共病率約 74.9%,其次是物質濫用,共病率 42.3%,與邊緣型人格障礙的共病率為 20%。
  • 雙相情感障礙共病的臨床特點:共病雙相情感障礙的患者發病年齡更早;有焦慮障礙、物質濫用障礙共病的患者,其心境發作更加頻繁,更容易出現快速迴圈發作,對心境穩定劑的反應較差,臨床療效欠佳,緩解期短,生活質量和社會功能受損更明顯。
  • 目前尚無明確的預防方法。患雙相情感障礙後,躁狂或抑鬱發作的風險是可以降低的。
  • 心理醫生或社工定期治療可幫助患者識別讓情緒不穩定的因素,如藥物依從性差、睡眠剝奪、藥物或酒精濫用、壓力管理不佳等,從而減少住院,提升整體感受。
  • 定期服藥有助於預防躁狂或抑鬱的復發。
  • 如果在陽性家族史,應注意觀察個體的情緒變化,儘量避免重大的生活事件,包括負性及正性事件。

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