糖尿病心肌病：症狀、病因及如何治療

糖尿病心肌病（Diabetic Cardiomyopath）是發生於糖尿病患者，不能用高血壓心臟病、冠心病以及其他心臟疾病來解釋的心肌病變。該病並非由心肌缺血、壓力超負荷所致，而是直接與高血糖、血脂異常誘發的一系列不良反應相關。

• 糖尿病患者比一般人群更易發生心力衰竭。約 50% 的 2 型糖尿病患者會合並心力衰竭。當糖尿病患者出現心力衰竭，而不能用冠狀動脈狹窄、高血壓以及其他疾病來解釋時，應考慮糖尿病心肌病。近年來，隨著糖尿病發病率的增加，心力衰竭的發病率也呈上升趨勢。
• 高血糖可誘導糖脂代謝紊亂、胰島素抵抗、氧化還原失衡、神經內分泌系統活化、炎症等不良反應，使心肌細胞肥大，死亡增加，心肌間質纖維化，微血管結構和功能異常，最終導致心室收縮和舒張功能減退。
• 糖尿病患者病程早期即可出現心臟收縮舒張功能受損，但無明顯症狀。隨著疾病進展，患者逐漸出現心力衰竭的臨床症狀，如運動能力下降、運動時氣短、心悸、胸悶、夜間陣發性呼吸困難、浮腫等。嚴重者可出現氣急不能平臥、咳粉紅色泡沫痰、肢體溼冷。
• 糖尿病心肌病的主要治療措施包括改善生活方式和合理用藥。需積極控制危險因素，比如減輕體重、控制血壓、降脂治療、戒菸限酒等。使用不增加心衰風險的降糖藥物，出現臨床心衰後，需要在心內科門診接受規範化治療，並進行隨訪和監測。
• 糖尿病心肌病可導致心力衰竭，住院率和死亡率高。目前，尚缺乏直接針對糖尿病心肌病發病機制的治療措施，總體治療效果欠佳，但針對心衰的規範化治療，仍可顯著改善預後。
• 採取措施積極預防糖尿病，是預防糖尿病心肌病的關鍵，尤其是糖尿病前期人群。主要措施包括控制體重、適當運動、戒菸限酒等，必要時可使用二甲雙胍等藥物。

哪些情況需要及時就醫？

糖尿病患者需定期接受心臟超聲等檢查，以早期發現心力衰竭；需適度控制血糖，應在內分泌代謝科門診定期隨訪複查。

當出現疑似心衰的臨床表現，如運動耐量下降，活動相關的心悸、氣急，雙踝部水腫等症狀時，需及時到心內科門診就診。當出現嚴重症狀，如夜間不能平臥、突發氣急或原有氣急症狀加重、咳粉紅色泡沫痰等時，需急診就診。

建議就診科室

• 心血管內科
• 內分泌代謝科

醫生如何診斷糖尿病心肌病？

首先，通過詳細詢問症狀特點，並進行體格檢查，醫生通常可以做出心力衰竭的初步判斷。進一步採用實驗室檢查，包括心電圖、胸片、心臟超聲、血漿腦鈉肽測定等，來確診是否為心力衰竭。對於靜息狀態下心功能評估正常，但臨床上高度疑似心衰的患者，還需進一步進行負荷超聲心動圖或心肺運動試驗等，以輔助診斷。

對於確診患者，還需進一步明確心衰的病因，並評估疾病的嚴重程度。因此，需進一步完善檢查。常用的實驗室檢查專案包括血常規、肝腎功能、電解質、肌鈣蛋白、血糖、血脂、甲狀腺功能等。

• 對高度懷疑冠心病的患者，建議檢查冠狀動脈 CT 造影（CTA）或冠狀動脈造影，冠心病可能性較小者或擬行血運重建前，可行運動負荷或藥物負荷試驗，以評估心肌缺血的情況。
• 對於可疑浸潤性心肌病、急性心肌炎或其他心臟結構異常診斷不明時，可行心臟核磁共振成像。
• 對於合併肺動脈高壓或擬行心臟移植的患者，可行右心導管檢查。為優化運動處方制定，還需行心肺運動試驗。
• 對於肥厚型心肌病、特發性擴張型心肌病、致心律失常性右室心肌病，以及其他有遺傳可能的心肌病，可考慮基因檢測。

糖尿病合併心力衰竭患者，若排除了冠心病、高血壓心臟病、遺傳性心肌病、浸潤性心肌病、嚴重腎功能不全、感染、心律失常等其他病因，應考慮診斷為糖尿病心肌病。

醫生可能詢問患者哪些問題？

• 主要症狀有哪些？
• 上述症狀的誘因（特別是與體力活動的相關性）、性質、部位、持續時間、緩解方式等？
• 合併存在的其他症狀有哪些？
• 從起病開始的診治經過，包括輔助檢查、用藥情況和治療效果等？
• 食慾、大小便是否正常，體重近期是否有明顯增減？
• 其他疾病的患病情況？
• 有沒有手術外傷史？傳染病史？藥物食物過敏史？輸血史？
• 菸酒嗜好？飲食習慣？是否有規律體育鍛煉？家庭狀況、工作壓力如何等？
• 有沒有家族史？

患者可以諮詢醫生哪些問題？

• 可以確診糖尿病心肌病嗎？
• 還需要做什麼檢查？
• 應該吃什麼藥？
• 生活方面需注意哪些方面？
• 能治好嗎？
• 為了更好地治療，需要在哪些方面配合醫生？
• 多長時間來看一次醫生？
• 出現哪些情況必須馬上就診？

日常應注意以下事項：

• 保持良好的生活方式，合理膳食、戒菸限酒、適當運動，注意減輕精神壓力、保持心理平衡，注意血糖、血壓的自我監測，對於有心力衰竭的患者，還需監測心率、尿量和體重，並做好記錄。
• 避免感染，必要時可接種疫苗。
• 定期隨訪，通常每月需到心內科和內分泌科就診一次，根據病情，至少每半年複查血脂、血糖、糖化血紅蛋白 1 次。
• 一旦身體有不適時，需及時就診。
• 建議在專業醫生指導下，進行康復訓練。

治療的主要目標是減輕心衰症狀，改善生活質量，減少住院，降低死亡。改善生活方式和規範藥物治療同步進行，自我監測，長期隨訪。

藥物治療

目前可獲得的藥物主要用於控制血糖、血脂、血壓及對抗心衰。針對糖尿病心肌病發病機制的治療藥物多處於動物實驗階段，距離臨床應用還有一段漫長的路程。

選擇合理的降糖藥物

糖尿病的治療目標是降低心血管疾病風險，而不僅僅是控制血糖。不同種類的降糖藥物對心衰的影響不同。

• 鈉-葡萄糖共轉運蛋白 2（SGLT-2）抑制劑：如恩格列淨、卡格列淨等，可以顯著減少 2 型糖尿病患者的心衰住院風險。
• 胰高糖素樣肽 １（GLP-1）受體激動劑：如利拉魯肽、利西拉肽、索馬魯肽、艾塞那肽，不增加心衰住院風險。
• 二肽基肽酶 Ⅳ（DPP-4）抑制劑：如沙格列汀、阿格列汀、西格列汀等對心衰的影響有差異。心衰患者可選擇西格列汀和利格列汀，不推薦使用沙格列汀、阿格列汀和維達列汀。
• 雙胍類藥物：如二甲雙胍，可以降低糖尿病患者心衰治療中的病死率，是合併 2 型糖尿病且病情穩定的心衰患者的一線治療藥物。
• 磺脲類降糖藥物：可刺激胰島素分泌，有導致心衰的風險。但對於糖耐量降低的患者，格列奈類藥物不增加心衰住院風險。
• 葡萄糖苷酶抑制劑：如阿卡波糖，不增加 2 型糖尿病患者心衰住院率。
• 胰島素：理論上可能導致心衰加重，但臨床研究顯示，胰島素並不增加心衰住院率，必要時可在醫生指導下用於 2 型糖尿病合併心衰患者。
• 噻唑烷二酮類（TZD）：因導致水鈉瀦留、體液過多而誘發心衰，不推薦用於2型糖尿病合併心衰患者。

慢性心衰的治療

糖尿病心肌病多表現為舒張性心力衰竭。對於此類心力衰竭，推薦採用綜合治療手段，包括改善生活方式，控制體重，控制血壓，控制血脂，改善心肌微迴圈功能等，利尿劑可減輕心衰症狀。

收縮性心力衰竭的患者，應根據心力衰竭指南規範用藥，在醫生指導下使用多種藥物，包括血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素 Ⅰ 受體拮抗劑、β 受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑等。必要時可以使用新型抗心衰藥物，比如沙庫巴曲/纈沙坦、伊伐佈雷定等。對於有水鈉瀦留的患者，需要使用利尿劑改善症狀，優先使用袢利尿劑，而不是噻嗪類利尿劑。

相關危險因素的處理

降脂治療

血脂異常與動脈粥樣硬化密切相關，尤其對於糖尿病患者。2 型糖尿病患者血脂異常多表現為甘油三酯（TG）升高、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）降低、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）升高或正常。

• 對於大多數糖尿病患者，低密度脂蛋白膽固醇的控制目標是<1.8 mmol/L，非高密度脂蛋白膽固醇的控制目標是 <2.6 mmol/L；如果低密度脂蛋白膽固醇基線較高，宜較基線至少降低 50%。有關他汀類降脂藥物的臨床研究，目前最充分，可以減少糖尿病患者心血管事件和死亡。因此，降脂治療時首選他汀類藥物。
• 對於無法達到降脂目標，或因不良反應無法耐受者，可考慮使用非他汀類調脂藥物（如膽固醇吸收抑制劑等），非常高危的患者也可考慮使用 PCSK9 抑制劑。

控制血壓

高血壓可增加糖尿病患者的心衰風險，因此，糖尿病患者應積極控制血壓。

• 高血壓合併糖尿病患者的降壓目標值為 <130/80 mmHg。
• 降壓治療措施包括生活方式改善，控制體重，減少鈉鹽攝入，戒菸限酒，適當運動，減輕精神壓力和保持心理平衡，使用合理的降壓藥物，並進行長期自我監測和醫生隨訪等。

其他措施

• 適度控制血糖：對於合併大血管併發症或顯著微血管併發症、心衰的糖尿病患者，宜給予寬鬆的血糖控制目標，糖化血紅蛋白（HbA1c）控制目標 ＜8%。
• 改善生活方式：包括戒菸、限酒、控制飲食、控制體重等。
• 體育鍛煉：已有研究證實，規律的有氧運動有助於血糖控制、減輕胰島素抵抗、控制體重、改善心室收縮和舒張功能，對改善生活質量、維持心理平衡也有積極作用。推薦在心肺運動試驗的指導下，循序漸進地進行規律的體育鍛煉，以改善預後。

糖尿病心肌病是什麼原因引起的？

糖尿病心肌病的發生機制複雜，有多種因素參與。

血糖增高是糖尿病相關的所有代謝、功能、結構異常的主要驅動因子，進而誘導一系列不良過程，包括高胰島素血癥、胰島素抵抗、葡萄糖轉運蛋白耗竭、遊離脂肪酸氧化改變、糖基化終末產物堆積、鈣離子調節異常、活性氧自由基生成增多、腎素-血管緊張素-醛固酮系統啟用等，使心肌細胞肥大、死亡增加、心肌間質纖維化，室壁的僵硬度增加、微血管內皮受損，通透性增加、毛細血管密度降低，最終導致心室收縮和舒張功能減退。

哪些人容易患糖尿病心肌病？

糖尿病患者均存在不同程度的糖脂代謝紊亂，可引發心肌損害，但具有下述情況者，心肌受損較重，糖尿病心肌病發生風險增加。

• 血糖控制不佳者：血糖增高是糖尿病相關的所有代謝、功能、結構異常的主要驅動因子，血糖越是控制不佳，導致的代謝紊亂越嚴重，心肌越可能受損。一些臨床研究證明，血糖控制越差，心衰發生率越高。
• 血脂異常者：血脂異常與動脈粥樣硬化密切相關，尤其是糖尿病患者。血脂異常或控制不佳的糖尿病患者，合併冠狀動脈粥樣硬化的危險性增加，心肌微迴圈受損機率也增加，因此心衰風險增加。
• 高血壓患者：高血壓本身就是心衰的主要危險因素，糖尿病患者往往合併高血壓，使心衰的風險進一步增加。嚴格控制血壓，不僅可以減輕心臟負荷，還可以延緩大血管和心肌微迴圈功能損害。降壓藥還可通過拮抗神經內分泌過度活化、利尿等，發揮治療心衰的作用。
• 吸菸者：吸菸可增加心衰風險，同時損傷血管內皮，加重動脈粥樣硬化，促進大血管和微血管病變的進展。
• 超重或肥胖人群：包括心衰在內的心血管疾病的危險因素，不僅直接影響心功能，還可導致高血壓、高血糖、血壓血糖控制不佳、夜間睡眠呼吸暫停綜合徵，間接加重心衰。
• 缺乏體育鍛煉者：久坐的生活方式是心血管疾病的危險因素之一。對於 2 型糖尿病患者，規律的體育鍛煉可以控制體重、改善血糖、改善胰島素抵抗，使心臟收縮和舒張功能好轉。因此，體育鍛煉是糖尿病治療策略的一部分。缺乏體育鍛煉則會帶來相反結果，對心衰不利。

糖尿病心肌病患者主要有哪些表現？

• 糖尿病心肌病在早期沒有明顯症狀。
• 隨著疾病進展，患者可逐漸出現心力衰竭相關的症狀，如運動耐力降低、氣急、夜間陣發性呼吸困難（坐起後可好轉）、乏力、疲倦、運動後恢復時間延長，雙踝部水腫，晨輕暮重。
• 一些患者還可表現為夜間咳嗽、心悸、頭暈、食慾減退、俯身呼吸困難等。
• 部分患者可急性起病，嚴重者表現為氣急不能平臥、咳粉紅色泡沫痰、肢體溼冷、意識模糊等急性心衰症狀。心衰的症狀往往是非特異性的，可能與其他疾病相混淆。

預防糖尿病和延緩糖尿病前期人群發展成為糖尿病，是預防糖尿病心肌病的根本措施。

• 對於糖化血紅蛋白測定值在 5.7%~6.4% 之間、空腹血糖受損或糖耐量異常人群，應考慮為糖尿病前期，應採取措施預防其發展成為 2 型糖尿病。
  • 建議改善行為及生活方式，控制體重，使體重在初始基礎上降低 7%。
  • 可增加中等強度的體力運動，比如快步走，每週至少 150 分鐘。
  • 提倡戒菸，在戒菸的初期數年內，糖尿病的發病率有可能增加，需加強血糖監測。
  • 可考慮使用二甲雙胍來預防 2 型糖尿病，尤其對於年齡 <60 歲，且體重指數（BMI）≥35 kg/m² 的人群，以及有妊娠糖尿病史的女性。
• 對於已經患有糖尿病的患者，除改善行為及生活方式外，還應積極控制血糖、血脂、血壓，定期進行心臟超聲等檢查，選擇合理的降糖藥物，以避免或延緩糖尿病心肌病的發生。