糖尿病足：症狀、病因及如何治療

糖尿病足（Diabetic Foot）是糖尿病患者因下肢神經和血管病變導致的足部感染、潰瘍或深層組織破壞。糖尿病是我國臨床常見的一種慢性病，目前的醫療水平雖無法完全治癒糖尿病，但如果任由病情惡化，隨著血管和神經組織逐步被破壞，糖尿病足的發生風險將不斷上升。

糖尿病患者中足部潰瘍的患病率為 4%～10%。糖尿病足是導致患者致殘、致死的嚴重併發症之一，治療難度大，費用高。如果未能早期治療，通常結局並不樂觀，在所有的非外傷性低位截肢手術中，糖尿病患者可佔到 40%～60%^[1][2]。

• 糖尿病足是一組足部的綜合徵，包括三項要素：糖尿病患者、伴有下肢神經和/或血管病變、發生足部潰瘍或壞疽。
• 糖尿病足可以分為神經型、缺血型、混合型，我國患者以下肢同時發生神經和血管病變的混合型為主。
• 發生糖尿病足的臨床危險因素主要在於糖尿病患者認知不足或治療依從性差。
• 糖尿病足的早期症狀為神經病變和血管病變引起的相關症狀，如下肢麻木、感覺減退或消失、面板乾燥彈性差、面板溫度下降、色素沉著等。若未能及時、有效的加以控制，將會進展至晚期，出現足潰瘍和壞疽。
• 如果糖尿病患者發生糖尿病足的跡象，必須在複診時及早告知醫生或儘快去醫院就診。
• 臨床醫生會詳細觀察患者的症狀和體徵，並開展一系列血常規、影像學和細菌學檢查，評估病情的嚴重程度，對於重症患者還需要外科專家共同會診，制定相應的治療方案。
• 藥物治療可用於輕度下肢動脈缺血性病變的患者，延緩其病情的發展，是糖尿病足治療的基礎；但重症患者僅靠藥物無法實現改善症狀和保肢的目的,，需要施行手術治療.
• 糖尿病足患者應積極配合醫生，加強疾病管理，輕症患者可開展下肢康復訓練。
• 糖尿病患者有效預防糖尿病足的關鍵在於做好糖尿病管理，注意雙腳的防護和保養。

哪些情況需要及時就醫？

如果糖尿病患者發生糖尿病足跡象，必須在複診時及早告知醫生或儘快去醫院就診。

• 糖尿病足的早期診斷和規範治療可以避免病情進展，改善下肢功能；
• 出現足潰瘍者，經早期治療可加快潰瘍癒合，降低壞疽和截肢的危險；
• 早診早治，不僅可以減輕患者痛苦，還能大大節省醫療費用。

就診科室

• 內分泌科
• 外科
• 多學科糖尿病足聯合門診

醫生如何診斷糖尿病足？^[2][4]

• 首先醫生會詳細觀察症狀和體徵，並進行全面的體檢和足部的視診、觸診。
  • 糖尿病足的臨床診斷，必須以患者區域性或全身的體徵或炎症程度為基礎。
  • 糖尿病足患者由於伴有嚴重的下肢血管和神經病變，其主觀感受往往無法充分反映感染和炎症的客觀程度。
• 實驗室檢查
  • 白細胞計數和分類；
  • 評估感染和炎症程度：血沉和 C 反應蛋白。
• 神經系統檢查
  • 尼龍絲壓力檢查；
  • 音叉震動覺；
  • 踝反射、痛覺、溫度覺；
  • 神經傳導速度檢查。
• 血管病變檢查
  • 紅外線面板溫度檢查；
  • 踝肱指數：踝動脈-肱動脈血壓比值，評估血運是否正常。
  • 經皮氧分壓測定：檢測值過低表示血供不足，足部易發生潰瘍或已有潰瘍難以癒合
• 影像學檢查：彩超、X 片、CT 和磁共振成像（MRI）等
  • 評估血管是否發生硬化、狹窄、梗阻；
  • 檢測足部的骨骼和深部軟組織是否發生感染、損害。
• 細菌培養：取患者病變區域的組織，進行組織培養。
• 外科會診：糖尿病足重症感染患者需要請外科專家會診，制定相應的手術方案，及早開展手術干預。

醫生可能詢問患者哪些問題？

• 症狀是什麼時候開始的？
• 症狀是持續存在還是間歇性發作？
• 各項症狀的嚴重程度如何？能否具體描述？
• 是否按照醫生的指導改善生活方式？
• 是否按照醫生的處方定時用藥？
• 平時的血糖水平大致在多少範圍？
• 潰瘍、感染部位是否已經接受過治療？採用什麼方案治療？

患者可以諮詢醫生哪些問題？

• 是什麼原因造成糖尿病足？
• 需要做哪些檢測可以確診？
• 如果控制血糖達標，糖尿病足能否自行緩解？
• 糖尿病足的病情會進展到怎樣的程度？
• 推薦採用什麼方案進行治療？
• 能否採取保守（或手術）治療方案？
• 治療後是否可以有效緩解症狀？
• 目前的症狀可以達到怎樣的治療效果？
• 治療期間應該注意哪些事項？

糖尿病足患者應積極配合醫生，加強疾病管理，輕度患者可開展下肢康復訓練。

• 遵醫囑用藥：積極降糖、降脂、降壓，儘可能控制各項指標處於相對安全的範圍內。
• 手術後需留心傷口的癒合情況和病變的發展趨勢，有任何異常及時通知臨床醫生。
• 下肢康復訓練：對於足部面板完整者，進行適當的鍛鍊能提高運動耐受性，改善運動功能。

糖尿病足患者的病情複雜，臨床醫生首先會按照血管病變、神經病變、感染程度、軟組織及骨質破壞情況，並結合臨床經驗對患者進行分級^[2]。

輕度～中度患者及時接受規範治療，儘快控制基礎病因，多數可以實現潰瘍癒合。不過，重症患者的致殘、致死風險較高，部分患者必須截肢/截趾才能控制病情，部分患者可能由於各種併發症而導致死亡^[2]。

如何治療糖尿病足？

輕度～中度病變患者，醫生一般會選擇藥物治療，通過有效治療，可延緩糖尿病足病變的發展，這是糖尿病足治療的基礎。醫生會根據患者的具體病情，選擇以下藥物^[2][4]：

• 控制基礎疾病——糖尿病足的基礎病因是血糖控制不佳，因此控制基礎病是關鍵：
  • 降糖：胰島素類藥物
  • 降脂：他汀類藥物
  • 降壓
• 擴張血管藥物：增加患處狹窄血管的血流量，改善區域性供血狀況，緩解不適症狀。
  • 西洛他唑（Cilostazol）
  • 鹽酸沙格雷酯（sarpogrelate hydrochloride）
  • 前列腺素類藥物
• 抗血小板藥物：預防血栓形成，降低心血管不良事件和截肢、死亡的風險。
  • 氯吡格雷（Clopidogrel）
  • 阿司匹林（Aspirin）
• 抗凝血藥物：對於血管介入治療的患者可以降低患處再次狹窄、閉塞的風險。
  • 肝素（Heparin）
  • 口服抗凝藥物
• 抗生素藥物：患處發生感染者需及時開展抗生素經驗性治療，儘快殺滅病原菌。
  • 大部分輕度到中度的感染只需 1～2 周的抗生素治療；

沒有感染的潰瘍不需要使用抗生素。糖尿病足重症患者，如果只進行藥物治療，是無法實現改善症狀和保肢的目的。醫生一般會選擇儘快施行手術治療，尤其是伴有骨骼和軟組織感染者^[2]。

• 手術清創、切除病變肢體：
  • 骨骼和軟組織重症感染需要立刻進行手術處理，更有助於保全患者肢體。
  • 首要任務是清創：任何抗生素也代替不了清創引流的作用。
  • 清創之後可顯著減少抗生素的治療時間，降低血運重建之後感染散播的風險。
•  重建下肢血運：
  • 手術——下肢動脈腔內介入治療、下肢動脈旁路移植。
  • 重建血運有助於抗生素髮揮作用，又可以避免清創後的組織發生壞死，從而改善治療效果。

糖尿病足是什麼原因引起的？

• 糖尿病足是一組足部的綜合徵，而非單一症狀。它至少應當具備如下要素^[1]：
  • 糖尿病患者；
  • 伴有下肢神經和/或血管病變；
  • 發生足部的潰瘍或壞疽。
• 糖尿病足一般分為三種類型，即神經型、缺血型和神經缺血型（也稱混合型）^[1]。
  • 神經型糖尿病足：糖尿病引發神經病變導致足部的神經損傷，隨著病情進展最終可導致足部神經失去感知功能。患者雙腳更容易發生創傷，且更難以早期發現。
  • 缺血型糖尿病足：糖尿病患者由於下肢動脈硬化、梗阻而造成缺血。在缺血環境下，感染或潰瘍更難以癒合，創口遷延不愈，最終就可能發生感染和壞死。
  • 混合型糖尿病足：同時伴有下肢神經和血管病變。

我國糖尿病足以混合型為主，其次為缺血型，單純神經型比較少見。

發生糖尿病足的危險因素有哪些？

關鍵在於糖尿病患者認知不足或治療依從性差^[1][3]：

• 未改善日常生活方式，不注意飲食，不參加鍛鍊。
• 未能堅持用藥，或用藥卻未能實現血糖達標。
• 從未關注自己的雙腳情況，不知道應該如何保養和防護。

糖尿病足有哪些症狀？

糖尿病足患者的主要臨床症狀和特徵包括^[2][4]：

神經病變症狀

• 發生病變的下肢面板乾燥無汗；
• 刺痛、灼痛；
• 麻木，感覺減退或消失；
• 行走時好像踩在棉花上。

下肢缺血表現

• 面板營養不良、肌肉萎縮；
• 面板乾燥彈性差，面板溫度下降，色素沉著；
• 肢端動脈搏動減弱或消失；
• 可出現間歇性跛行；
• 隨著病變進展，即使靜止仍會感到疼痛。

進展至晚期可出現糖尿病足最主要的臨床症狀——足潰瘍和壞疽

• 趾端出現壞疽，足跟或關節受壓部位出現潰瘍和感染；
• 重症患者可伴有嚴重感染，合併大量膿性滲出，區域性有強烈異味；
• 部分患者的足潰瘍雖然很嚴重，但全身症狀並不明顯，可能沒有嚴重的發燒症狀。

糖尿病足患者會合並有哪些併發症？

糖尿病足患者如果未經及時、有效的治療，可發生以下嚴重的併發症^[2][4]：

• 深部膿腫；
• 骨髓炎；
• 壞疽和截肢；
• 膿毒血癥，甚至有致命危險。

糖尿病患者有效預防糖尿病足的關鍵在於做好糖尿病管理，注意雙腳的防護和保養^[2][3]。

• 做好糖尿病的疾病管理，配合臨床醫生積極治療，嚴格控制血糖達標。

• 每年進行糖尿病足危險因素檢查，發現高危足要增加隨訪頻率，及時干預血管神經病變。

• 戒菸，禁酒、合理控制飲食。

• 每天檢查雙腳，是否出現紅斑、傷口、腫脹和水皰。
• 每天洗腳，並仔細擦乾，尤其是趾縫之間要保持乾燥。
• 可以在腳底和腳背塗搽潤膚霜，保持面板溼潤、柔軟。
• 適時修剪腳趾甲，並仔細將趾甲邊緣打磨光滑。
• 不要光腳走路，任何情況下都要穿鞋、襪，並確保鞋、襪舒適、合腳。
• 每次穿鞋之前都要檢查鞋內是否有凸起或異物。
• 不要把腳放進過熱或過冷的環境中，也不要使用加熱墊或電熱毯。
• 坐下之後，也要不斷的活動雙腳，促進血液迴圈；不要長時間的交叉雙腿。