疼痛弧徵：症狀、病因及如何治療

疼痛弧徵（Painful Arc Syndrome）是肩關節外展 60°～120° 範圍內時，肩峰下間隙內結構與喙肩弓之間發生摩擦、撞擊而產生疼痛，這一弧度稱為疼痛弧，而這種慢性肩部疼痛綜合徵稱為疼痛弧綜合徵，又稱肩撞擊綜合徵，1972 年由 Neer 首先提出，是中年以上者的常見病。

疼痛弧徵包括肩峰下滑囊炎、岡上肌腱炎、岡上肌腱鈣化、肩袖斷裂、肱二頭肌長頭腱鞘炎。其共同臨床特徵是肩關節主動外展活動時，在 60~120 之間有一疼痛弧，而被動活動疼痛明顯減輕甚至完全不痛。
引發疼痛弧徵內在因素包括：肌肉無力，肩的過度運動，肌腱的退行性變等。
引發疼痛弧徵外在因素包括：肩峰形態學異常，肱盂關節不穩定，肩鎖關節退行性改變，喙肩韌帶的撞擊，喙突的撞擊，肩胛盂後上方的撞擊，生物力學問題等。
長期進行過頂的頭上運動或透支專案，是誘發疼痛弧徵的高危因素，如游泳、網球、排球、籃球、高爾夫、棒球、舉重和投擲運動等。
醫生常通過體格檢查及詢問疼痛的部位、性質、程度、持續時間及以往有無相關疾病史，並結合實驗室檢查、X 線、CT、MRI、超聲、肩關節造影、關節鏡等輔助檢查來診斷、分析疼痛弧徵的原因，並針對病因治療。

何時就醫？

出現反覆發作的疼痛弧徵，經休息不能緩解時都要及時就醫以查明原因。

就診科室

疼痛科
骨科

外傷引發的疼痛弧徵通常屬於骨科範疇，而其他情況通常就診於疼痛科。

就醫前準備

為了幫助醫生明確疼痛弧徵的原因，患者在就醫前請準備好以下資訊：

疼痛的部位、性質、程度、開始時間、持續時間，是否伴隨發熱及上肢放射痛等其他表現。
是否有反覆應用肩部史，尤其是過頭運動及外傷史。
是否第一次出現此症狀，如果不是，是否曾經接受過診治（包括服用的藥物和接受的手術）。
近期及長期使用的藥物和保健品。

常用檢查

醫生通常採取以下方法來協助明確疼痛弧徵的原因。

病史：患者需告知醫生自己的病史、症狀以及使用的藥物和已接受治療的經過等資訊。
體格檢查：醫生通常會觀察患側患者肩關節的形態有無畸形、區域性有無紅腫、肩關節的活動度；觸診肩峰至肱骨大結節這一區域內有無壓痛；檢查肩關節被動活動時，可否聞及捻發音，並行疼痛弧試驗、肩部撞擊試驗等專科體查以協助診斷疼痛弧徵的原因。
其他檢查：
- 血液檢查：包括檢測血常規、CRP、ESR、ASO、RF、血清鹼性磷酸酶等血液生化指標。
- X 線檢查：X 線片有利於瞭解肩關節的一般情況，顯示肩關節的結構，可以評估喙肩峰弓、肩鎖關節、關節炎改變、正常解剖變異。Ｘ線片還可看到患者肱骨頭位置和肱骨大結節的改變以及肩峰下有無刺形成。
- CT 檢查：CT 在顯示肩關節各骨質結構的細節結構方面有 X 線片不可比擬的優勢，特別是三維 CT 可進行冠狀位、矢狀位及任意斜位成像，清晰顯示肩關節結構，並可直接顯示早期的骨質改變、軟組織腫脹及肌腱鈣化，但對肩袖、盂脣等結構的顯示能力不足。
- 肌骨超聲：肌骨超聲能清晰地顯示肩峰下間隙內結構和肱二頭肌長頭腱等，肩關節周圍組織的病理變化，通過動態觀察，對肩袖的完整性、連續性進行詳細評估。此外，肌骨超聲還能對肩袖撕裂程度進行分類，判斷損傷的程度：當肩袖撕裂 ≥ 4 cm 或前後撕裂長度 ≥ 25 mm 時不可修復，這為手術治療提供了重要參考。但肌骨超聲在不能滿足一定聲窗的條件下容易顯示偽像，出現漏診和誤診。此外，肌骨超聲對肩關節處滑膜增生診斷敏感度較低。
- 磁共振成像（MRI）：MRI 可以直接評估肩袖肌肉和肌腱、髓骨和神經血管結構。有良好的組織解析度，診斷準確率高。
- 關節造影術 ( MRA )：MRA 是一種精確的關節造影技術，直接 MRA 採用關節內注射釓對比劑技術，間接 MRA 是在靜脈注射造影劑後進行檢查。肩關節造影不作為本病常規檢查方法，主要用於鑑別肩袖是部分撕裂、還是完全撕裂。肩關節造影的指徵是：
  - 年齡在 40 歲以上的肩部慢性疼痛，保守治療 3 個月症狀仍無減輕，撞擊試驗陽性者；
  - 外傷引起肩部突然嚴重無力和活動受限者；
  - 肩肱關節不穩定性脫位或肩關節脫位後伴有肩部症狀，年齡在 40 歲以上者。造影時若發現肩肱關節和肩峰下滑囊互相交通，是肩袖完全撕裂的診斷依據。
- 關節鏡：隨著關節鏡技術的成熟，關節鏡也作為肩關節的一項檢查技術。適用一些對保守治療無效的患者。關節鏡可以直觀的看到肩關節病變部位，但此技術屬於創傷性檢查，可在檢查的同時行手術治療 ( 如肩袖修補、肩峰成形等手術 )。
- 熒光鏡透視分析法：是利用計算機輔助檢測關節具體運動的方法，屬於跨學科檢測的新技術。

疼痛弧徵的病因是複雜的，我們不可能過度依賴輔助檢查來，應結合患者既往病史及就診主訴，仔細體格檢查及有針對性地完善各項檢查，提高診斷準確率。

治療原則

疼痛弧徵的病因是多種多樣的，不可能用同一種模式去治療各種型別的疼痛弧徵，要認真分析疼痛部位和症狀特徵，結合影像學及其他檢查手段，針對每個疼痛弧徵患者的病因採取個性化的治療方案。

一般治療：對於疼痛症狀輕、發病時間短的患者通過功能訓練，可加強肩周組織的神經刺激，利用肌肉牽張反射調動肌梭和腱器官的生理特性，使關節囊的張力、肌肉收縮的速度和肩袖肌肉力量得到強化和提高，最大程度恢復肩關節的穩定性和運動功能，使肱骨頭重新成為肩關節運動軸心，減少肩峰下撞擊，緩解疼痛弧徵。
物理治療：臨床上較為常用的物理治療方法包括推拿按摩、鍼灸、電療、磁療、熱療、光療、微波治療及衝擊波治療等，這些物理治療方法的原理都是通過促進區域性血管擴張、改善微迴圈等來緩解或減輕疼痛。
藥物治療：對於通過一般治療和物理治療仍不能緩解、且嚴重影響生活與工作的疼痛弧徵，可以服用或區域性應用一些藥物來緩解和治療疼痛，臨床較為常用的為非甾體類抗炎鎮痛藥，非甾體類藥物能夠減輕肩關節內滑囊及肩袖組織的炎性充血、緩解疼痛，常有口服和膠貼形式。
神經阻滯治療：在超聲引導下向肩峰下滑囊內注射複方倍他米鬆注射液和利多卡因進行疼痛治療，能取得較好療效。
手術治療：主要適應於症狀反覆發作、經保守和神經阻滯治療治療無效的疼痛弧徵，需要手術治療。包括肩峰成形術、肩關節置換術、肩關節鏡手術等。

疼痛弧徵是極為常見臨床症狀，在診療疼痛弧徵的過程中，應根據具體病情選擇適當的治療手段，並在治療過程中根據患者的病情的變化，而不斷調整治療方案。治療期間，應避免引起肩部撞擊的動作，如提舉重物等。在治療後期，應進行積極的功能鍛鍊，特別是肩關節活動範圍受限者，可進行前後左右甩手及搖肩，晃肩和擺肩等動作的練習，範圍、幅度可由小到大。練功可鬆解肩部軟組織的粘連和攣縮，防止發生凍結肩。

常見原因

疼痛弧徵由肩部骨性結構形態異常、肩部軟組織結構改變和盂肱關節不穩等多種原因導致肩關節活動時發生撞擊和磨損，引發疼痛弧徵。一些常見病因如下：

肩部骨性結構異常：當多種原因導致肩胛骨(肩胛盂、肩峰、喙突)、肱骨頭、鎖骨肩峰端等肩部骨性結構形態異常時可使肩峰下間隙減小，引發疼痛弧徵。
肩部軟組織結構改變：
- 肩袖損傷：肩袖本身的退變、肌力減低、肩袖功能下降導致肩關節的穩定性降低，從而在肩關節活動時發生撞擊和磨損，引發疼痛弧徵。
- 肩峰下滑囊和喙肩韌帶增厚：當肩峰下滑囊和喙肩韌帶增厚時，肩峰下間隙相對減小，從而容易引發肩袖肌腱的損傷，進而導致疼痛弧徵。
盂肱關節不穩：反覆肩部的過頂運動（如網球、排球、籃球、羽毛球、高爾夫、棒球、游泳、舉重和投擲運動等），容易使肩袖組織出現不同程度的收縮功能紊亂或微小創傷，從而引發盂肱關節不穩、肱骨頭上移，使肩袖與喙肩弓發生撞擊，促進肩峰下滑囊及肩袖的損傷，導致疼痛弧徵的出現。

發生機制

疼痛弧徵的形成是綜合各種因素的結果，其發病機制目前尚不明確，多數學者認為與肩峰下間隙解剖結構異常和生物力學發生改變相關。

解剖結構改變：疼痛弧徵產生的原因是由肩峰下間隙這一解剖結構改變所引起的，當多種原因導致肩部骨性結構形態異常、肩部軟組織結構改變以及盂肱關節不穩時，肩峰下空間減小，肩關節外展時肩峰下組織與喙肩弓發生撞擊導致慢性損傷；當撞擊反覆發生時，導致肩峰下滑囊炎、肩袖組織退變，甚至肩袖撕裂，引起肩部疼痛和功能障礙。
生物力學改變：廣義的肩關節由肱骨、鎖骨及肩胛骨與肩周的肌肉、韌帶等軟組織包繞形成的盂肱關節、肩鎖關節、肩胛胸壁關節、肩峰下關節等組成。肩關節穩定由盂肱骨性結構、軟組織結構及特殊穩定機制共同維持。當各種原因引發肩峰形態異常、或肩峰下間隙狹窄、或肩袖損傷、或關節囊及支援韌帶的鬆弛時，均可能導致關節不穩，進而引發肩峰下組織與骨性結構發生撞擊，出現疼痛弧徵。

高危人群

存在下列情況的人群更容易出現疼痛弧徵。

重體力勞動。
反覆肩部的過頂運動（如網球、排球、籃球、羽毛球、高爾夫、棒球、游泳、舉重和投擲運動等）。

臨床表現

疼痛弧徵主要表現為肩活動受限，患肢外展、上舉均受限，特別是患肢外展、上舉至 60°～120° 時出現明顯的疼痛，有時會有被卡住的感覺，甚至不能繼續上舉。其疼痛的特點是，夜間和患側臥位加重患肢無力，病人感到患肢痠軟，持物無力。

在肩峰至肱骨大結節這一區域內有壓痛；
肩關節被動活動時，可聞及捻發音；
疼痛弧徵陽性，即疼痛僅發生在 60°～120° 。

以下措施有助預防疼痛弧徵：

避免長期進行過頂的頭上運動或透支專案是誘發疼痛弧徵的高危因素，如游泳、網球、排球、籃球、高爾夫、棒球、舉重和投擲運動等。
避免搬取重物。
鬆解肩胛下肌，輕輕按壓會有伴有很強的痛感，輕輕按壓直到痛感消失即可。
應加強肩部外旋訓練，10~20 次一組，進行 3~5 組。
長期疼痛弧徵會令患者緊張不安，需要家屬的關懷和支援，幫助減輕焦慮情緒。