痛風:症狀、病因及如何治療

  • 尿酸鹽在血液中的飽和濃度為 420 微摩爾/每升,正常情況下,男性血尿酸水平高於 420 微摩爾/每升,女性血尿酸水平高於 360 微摩爾/每升,定義為高尿酸血癥。血尿酸增高可引起尿酸鹽結晶析出,在關節腔和其他組織中沉積,導致痛風性關節炎、尿酸性腎病和腎結石等痛風症狀的出現。
  • 近 10 年痛風的患病率有上升的趨勢,且隨年齡增長而升高。男性高於女性,城市高於農村,沿海高於內陸。《2017 年中國高尿酸血癥相關疾病診療多學科專家共識》公佈的患病率為 0.86%~2.20%,其中男性為 1.42%~3.58%,女性為 0.28%~0.90%。
  • 高尿酸血癥是導致痛風發作的根本原因,當血尿酸超過飽和濃度,尿酸鹽晶體析出可直接黏附、沉積於關節及周圍軟組織、腎小管和血管等部位,引起急慢性炎症損傷。高危因素為一級親屬中有高尿酸血癥或痛風者、久坐、高嘌呤高脂飲食、肥胖、患有代謝異常性疾病者、患有心腦血管疾病以及慢性腎臟病者等。
  • 根據病因可分為原發性痛風和繼發性痛風;根據自然病程及症狀表現可分為無症狀高尿酸血癥期、急性痛風性關節炎發作期、痛風發作間歇期和慢性痛風石性關節炎期等。
  • 大部分患者終生無明顯症狀,少數痛風發作患者可表現為急性關節炎症狀(第一跖趾、踝、膝等單關節紅、腫、熱、痛),痛風石(第一跖趾、耳廓等部位出現小如芝麻、大如雞蛋的贅生物)、慢性關節炎症狀(關節僵硬畸形、活動受限),腎臟病變症狀(蛋白尿、腰痛、血尿、排尿困難等)。
  • 痛風一經確診,醫生會首先會對患者進行宣教及生活方式干預;血尿酸水平過高、痛風發作頻繁、或經非藥物干預療效不佳時,則會採用藥物治療,治療方案需個體化、分層、達標、長程管理,逐步調整劑量,避免短期內血尿酸水平波動過大誘發痛風急性發作。
  • 痛風若不及時規範治療,隨著疾病進展,將併發腎臟病變等。同時,痛風常合併高血糖、血脂紊亂、高血壓、冠心病、心功能不全及腦卒中等,嚴重威脅患者生命健康。
  • 針對危險因素積極地進行早期干預,可減少痛風的發生。

哪些情況需要及時就醫?

如出現以下情況應及時就醫:

  • 體檢發現血尿酸增高。
  • 第一跖趾、踝、膝等關節紅、腫、熱、痛。
  • 第一跖趾、耳廓等部位出現小如芝麻,大如雞蛋的贅生物。
  • 關節僵硬畸形、活動受限。
  • 蛋白尿、腰痛、血尿、排尿困難等。

如出現以下情況應立即就醫:

  • 劇烈腰痛、血尿等。

建議就診科室

  • 風溼科
  • 內分泌與代謝科
  • 泌尿外科

醫生如何診斷痛風?

醫生通過詳細的病史詢問、症狀表現和體格檢查,並結合抽血及尿液檢測、影像學檢查結果,可確診痛風。

具體介紹相關檢查:

  • 血尿酸:抽血檢查,瞭解血尿酸水平,明確是否存在高尿酸血癥。
  • 腎功能、血糖、血脂:抽血檢查,瞭解血尿素氮、血肌酐、空腹血糖、甘油三酯、膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇等指標有無異常,評估腎臟功能及有無合併症存在。
  • 尿常規:監測尿液酸鹼度(以 pH 值反映)及有無尿蛋白等。
  • 關節液檢查:急性期關節滑囊液偏振光顯微鏡下,可見雙摺光的針形尿酸鈉晶體,具有確診價值。
  • 關節 B 超檢查:方便、無創檢查,超聲影象提示關節腔內可見典型的“雙軌徵”和“暴雪徵”,具有診斷價值。
  • 雙能 CT :又稱“雙源 CT”。特異性區分組織與關節周圍尿酸鹽結晶,有助於痛風性關節炎診斷及不典型關節炎的鑑別診斷。
  • X 線檢查:關節炎反覆發作後可出現骨質改變,X 線檢查可發現關節軟骨緣破壞、關節面不規則,出現穿鑿樣改變等骨質破壞表現,可幫助診斷。

醫生可能詢問患者哪些問題?

  • 有哪些症狀,累及哪些關節?疼痛程度?持續時間及緩解方式?是否伴有全身症狀?
  • 有無高尿酸血癥、痛風、腎結石、高血壓、糖尿病、冠心病等的病史及家族史?
  • 是否飲酒,高嘌呤飲食,是否劇烈運動及突然受涼等?
  • 平日生活方式?有無藥物過敏史?
  • 近期有做過什麼實驗室或影像學檢查嗎?
  • 目前有接受什麼治療?

患者可以諮詢醫生哪些問題?

  • 為什麼會出現上述的症狀?
  • 是否與其他疾病有關?
  • 還需要做什麼檢查嗎?
  • 要怎麼治療呢?醫保有報銷嗎?
  • 能自愈嗎?會不會有後遺症?併發症?
  • 日常生活中應該注意什麼?有沒有忌口?

痛風及高尿酸血癥患者應從飲食管理、改善生活習慣等方面進行全方位的日常管理,堅持治療,定期複查複診,以達到更好的治療預期。

具體日常注意事項如下:

  • 飲食管理:

    • 均衡飲食,限制每日總熱量攝入,以低嘌呤飲食為主(每 100 克食物含嘌呤小於 25 毫克,如精緻米麵、奶類、蔬菜類等),嚴格限制高嘌呤食物的攝入(每 100 克食物含嘌呤 150~1000 毫克,如動物內臟、海產品和肉類等)。
    • 鼓勵多食用新鮮蔬菜,如青菜、瓜類、蘿蔔等。嘌呤含量相對高蔬菜(萵筍、菠菜、蘑菇、菜花等)與高尿酸血癥及痛風發作無明顯相關性,為保證營養均衡,可在發作間歇期適當食用。另外,豆類及豆製品雖嘌呤含量相對高,但相對於動物蛋白,有更多的減少代謝綜合徵發生的優勢,高尿酸血癥與痛風患者可適量食用(腎功能不全者須在專科醫生指導下食用)。
    • 大量飲水可促進尿酸排洩,縮短痛風發作的持續時間,減輕症狀。心腎功能正常者需維持適當的體內水分,多飲水,維持每日尿量 2000~3000 毫升。可飲用牛奶及乳製品(尤其是脫脂奶和低熱量酸奶),避免飲用可樂、橙汁、蘋果汁等含果糖飲料或含糖軟飲料。
    • 多吃水果,可食用含果糖較少的水果,如櫻桃、草莓、菠蘿、西瓜、桃子等。
  • 術後注意事項:若接受痛風石切除手術,術後患者需要注意保持傷口敷料的乾燥,每日換藥。

  • 複查隨訪:開始降尿酸治療後,一般 1 個月複查 1 次,待病情穩定後,每 1~3 個月複查 1 次,主要複查血尿酸水平、血尿常規、肝腎功能等。

  • 用藥事項:如在治療過程中,出現噁心、嘔吐、腹痛、腹瀉、皮疹等異常時,應該及時就診。

  • 改善生活習慣:戒菸;禁飲黃酒、啤酒和白酒;控制體重。

  • 規律運動:鼓勵患者堅持適量運動。建議每週至少進行 150 分鐘中等強度的有氧運動〔運動時,心率在(220 年齡)×(50%-70%)範圍內〕。避免劇烈運動或突然受涼誘發痛風發作。

痛風一經確診,醫生會立即對患者進行宣教及生活方式干預。同時,制定個體化治療方案,避免短期內血尿酸水平波動過大誘發痛風急性發作。

藥物治療

  • 秋水仙鹼或非甾體類抗炎藥
    • 痛風性關節炎急性發作期抗炎鎮痛治療,目的是迅速控制關節炎症狀。可在醫生的指導下,選用非甾體類抗炎藥、秋水仙鹼等,有禁忌或效果不佳時,醫生會考慮選擇糖皮質激素控制炎症,如強的鬆、倍他米鬆等。
    • 預防痛風急性發作,由於血尿酸水平波動易誘發痛風急性發作,痛風患者初始降尿酸治療時,尤其是有痛風石患者在初始治療時,可在醫生指導下酌情應用 3~6 個月藥物,預防血尿酸降低過快引起的痛風發作,如口服小劑量秋水仙鹼及非甾體類抗炎藥等。
  • 降尿酸藥物:降尿酸藥物多在首次發作痛風緩解後,在醫生指導下長期應用,最終使患者血尿酸水平長期達標。痛風性關節炎患者,血尿酸長期穩定在低於 360 微摩爾/升水平;有痛風石患者,血尿酸長期穩定於低於 300 微摩爾/升水平。
    • 抑制尿酸生成藥物:該類藥物可通過抑制黃嘌呤氧化酶活性,減少尿酸合成,達到降尿酸的目的。常用藥物包括別嘌呤和非布司他等。
    • 促尿酸排洩藥物:如苯溴馬隆,該藥物可通過抑制腎小管尿酸轉運蛋白-1, 抑制腎小管尿酸重吸收而促進尿酸排洩,降低血尿酸水平。
    • 新型降尿酸藥物:包括尿酸酶和選擇性尿酸重吸收抑制劑等。前者可將尿酸分解為可溶性產物排出;後者通過腎小管尿酸轉運蛋白-1 和有機酸轉運子 4 發揮降尿酸作用。
  • 鹼化尿液藥物:尿 pH 值過低,會增加尿酸鹽結石形成的風險。對尿 pH 值過低的患者,可以通過鹼化尿液,將尿 pH 值維持在 6.2~6.9,以增加尿中尿酸溶解度,從而降低尿酸濃度。常用藥物有碳酸氫鈉、枸櫞酸鹽製劑等。

手術治療

  • 對於較大的痛風石,壓迫神經或痛風石破潰,經久不愈者可考慮手術切除。

其他治療方法

  • 飲食控制:均衡飲食,限制每日總熱量攝入,以低嘌呤飲食為主,嚴格限制高嘌呤食物的攝入,如動物內臟、海產品和肉類等。

疾病發展和轉歸

  • 痛風若不及時規範治療,隨著疾病進展,將併發腎臟病變、高血糖、血脂紊亂、高血壓、冠心病、心功能不全及腦卒中等,嚴重威脅患者生命健康。
  • 痛風經過正規積極治療後,雖不能根治,但可延緩進展,緩解症狀,降低復發概率。

高尿酸血癥是導致痛風發作的根本原因。

痛風的常見原因有哪些?

  • 高尿酸血癥:當血尿酸超過飽和濃度,尿酸鹽晶體析出可直接黏附、沉積於關節及周圍軟組織、腎小管和血管等部位,晶體與中性粒細胞、巨噬細胞相互作用後,釋放致炎症因子以及金屬蛋白酶、水解酶等,引起關節軟骨、骨質、腎臟以及血管內膜等急慢性炎症損傷,最終導致痛風。
  • 以下情況可誘發急性痛風性關節炎發病:
    •    高嘌呤飲食;
    •    飲酒;
    •    劇烈運動;
    •    突然受涼;
    •    高果糖飲食、飢餓。

哪些人容易患痛風?

  • 一級親屬(父母、子女、兄弟姐妹)中有高尿酸血癥或痛風患者;
  • 久坐、高嘌呤高脂飲食、飲酒等不良生活方式者;
  • 肥胖人群:定義為體重指數(BMI)大於等於 28;
  • 患有代謝異常性疾病人群,如糖代謝異常、血脂紊亂、非酒精性脂肪肝等;
  • 患有心腦血管疾病人群,如高血壓、冠心病、心力衰竭、腦卒中等;
  • 患有慢性腎臟病的人群。

多數患者處於無症狀高尿酸血癥期,只有約 5%~12% 的患者最終會痛風發作。因此大部分患者終生無明顯症狀,發作時主要表現為急性關節炎、痛風石、慢性關節炎、腎臟病變症狀等。

痛風的常見症狀有哪些?

  • 急性痛風性關節炎:是痛風最常見的首發症狀。
    • 表現為第一跖趾、踝、膝等單個關節紅、腫、熱、痛。可伴有頭痛、發熱等全身症狀。
    • 發作急驟,患者往往睡前無任何不適,但到了半夜因疼痛而驚醒,數小時內症狀發作至高峰。
    • 多因進食高嘌呤飲食、飲酒、劇烈運動、突然受涼等因素誘發。
  • 痛風石:痛風石是關節內沉積的尿酸鹽結晶形成的結節。
    • 未經治療的患者,首次發生症狀後 10~20 年,70% 的患者會出現痛風石。
    • 具體表現為第一跖趾、耳廓、前臂伸面、指關節、肘關節等部位,出現小如芝麻、大如雞蛋或更大的贅生物,受擠壓後可破潰或形成瘻管(與體外相通的病理性排膿管道),有白色豆腐渣樣排出物。
  • 慢性關節炎:炎症反覆發生轉為慢性階段,可引起關節骨質侵蝕、缺損及周圍組織纖維化,使關節僵硬畸形、活動受限。
  • 腎臟病變:慢性痛風患者約 1/3 有腎臟損害,表現為尿液泡沫增多(蛋白尿)等腎臟功能受損,及腰痛、尿液呈洗肉水色(血尿)等尿路結石坎頓症狀。

痛風可能會引起哪些併發症?

  • 痛風性關節炎;
  • 腎臟病變,如尿酸性腎病、尿路結石等。

針對危險因素積極地進行早期干預預防,可有效預防痛風的發生。

具體預防方法如下:

  • 限制高嘌呤食物:嚴格限制動物內臟、海產品和肉類等高嘌呤食物,鼓勵多吃新鮮蔬菜,適量食用豆類及豆製品。
  • 大量飲水:如果心腎功能正常,建議多飲水,維持每日尿量 2000~3000 毫升。
  • 戒菸,戒酒。
  • 規律運動,減肥,控制體重(BMI 控制在 18.9~23.9)。
  • 避免著涼(天涼注意保暖)和運動損傷(運動前做好準備活動,避免突然高強度的運動)。
  • 儘量避免使用升尿酸藥物:一些藥物可干擾尿酸從腎臟排洩,導致血尿酸突然升高,這些藥物有氫氯噻嗪,阿司匹林,環孢素,吡嗪醯胺等。若需要使用這些藥物,需告知醫生痛風病情。
  • 積極治療代謝異常性疾病、心腦血管疾病、慢性腎臟病等基礎疾病。

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