穩定型心絞痛:症狀、病因及如何治療

穩定型心絞痛(stable angina,CSA),是指由心臟冠狀動脈功能和(或)器質性病變引起的,一系列與缺血或缺氧相關的可逆性心肌氧的供需失衡現象。

  • 在國外,50 歲男性穩定型心絞痛年發病率為 0.2%~0.35%,女性為 0.08%,而我國穩定型心絞痛確切發病率尚不清楚。
  • 穩定型心絞痛其危險因素包括:血清膽固醇水平增高、高血壓、吸菸、糖尿病、肥胖等。
  • 臨床上通常表現為短暫的胸部不適(心絞痛),以勞累、情緒激動、飽食、氣候突變、急性迴圈衰竭等為常見誘因。 
  • 穩定型心絞痛的治療原則為:緩解症狀、改善預後、阻止病情進展,包括調整生活方式、控制危險因素、循證藥物治療、血運重建、患者教育等。
  • 穩定型心絞痛的病理基礎,是冠狀動脈粥樣斑塊的形成,當斑塊不穩定,發生破裂、出血,並在出血基礎上形成血栓,可堵塞冠狀動脈,引起心肌梗死。

出現心絞痛,應及時就醫。若疼痛持續時間較長,休息或服用硝酸甘油後不緩解,應及時至急診科就診。

哪些情況需要及時就醫?

如出現以下情況,應及時就醫:

  • 胸痛為壓迫性、緊縮性、燒灼感、刀割樣或沉重感,放射至頸部、下頜、肩部、背部;
  • 無法解釋的上腹痛或腹脹;
  • 胸部不適發作頻率增加。

如出現以下情況,應立即就醫或撥打 120:

  • 疼痛持續時間較長,休息或服用硝酸甘油後不緩解;
  • 伴持續性氣短或呼吸困難;
  • 伴無力、眩暈頭暈或意識喪失,伴大汗。

建議就診科室

  • 心內科
  • 急診科

醫生如何診斷穩定型心絞痛?

  • 臨床評估:病史、症狀、體徵、心電圖及實驗室檢查可為穩定型心絞痛病情評估提供重要資訊;心絞痛發作頻率以及誘發心絞痛發作的活動量,是冠狀動脈病變程度及其預後的預測因素。
  • 負荷試驗:根據運動時間、ST 段壓低程度和運動中出現心絞痛的程度,對患者進行危險分層。
  • 左心室功能:是長期生存率的預測因子,左心射血分數< 35% 的患者年病死率> 3%。合併三支血管病變的穩定型心絞痛男性患者,如心功能正常,5 年存活率可達 93% ;如心功能減退,則 5 年存活率僅為 58%。
  • 單電子發射 CT 成像:缺血心肌範圍> 10% 為高危患者,缺血範圍在 1%~10% 為中危患者,不存在缺血者為低危患者。
  • 冠狀動脈 CT 血管造影(CTA):顯示存在近段狹窄的三支病變、左主幹和左前降支近段病變者為高危患者;冠狀動脈大血管近段明顯狹窄,但不屬於高危型別者為中危患者;低危患者為 CTA 顯示正常冠狀動脈或僅有斑塊形成者。
  • 冠狀動脈造影:冠狀動脈造影是預測預後的重要指標,對無創檢查提示高危的患者,應行冠狀動脈造影。

醫生可能詢問患者哪些問題?

  • 有沒有症狀?嚴重程度如何?每次持續多長時間?已經出現了多久?
  • 哪些情況下症狀會緩解或加重?
  • 有沒有高血壓、糖尿病、血脂異常等病史?
  • 是否吸菸?是否喜歡大量飲酒?
  • 平時工作壓力大嗎?作息是否規律?
  • 平時是否有規律的體育運動?飲食方面有什麼偏好?
  • 有沒有直系親屬也有動脈粥樣硬化?
  • 在服用哪些藥?

患者可以諮詢醫生哪些問題?

  • 我是怎麼患上動脈粥樣硬化的?能治好嗎?
  • 我需要做哪些檢查?要吃哪些藥?醫保能報銷嗎?
  • 目前都有哪些治療方法?哪種方法最適合我的病情?
  • 我是否需要調整某些生活習慣?
  • 這個病有傳染或遺傳的可能嗎?我的家人需要接受篩查嗎?

改善生活方式,是治療穩定型心絞痛的基礎。穩定型心絞痛患者在生活中應注意下列幾個方面:

  • 戒菸
  • 健康、均衡飲食。採用“一高三低”(高纖維素、低膽固醇、低脂肪、低鹽)的飲食結構。建議在日常飲食中,將脂肪限制在每天熱量的 30%,飽和脂肪不要超過 7%。儘量少吃含飽和脂肪、反式脂肪的食物,如動物內臟、油炸食品、西式甜點等。
  • 規律鍛鍊。運動有助於控制動脈粥樣硬化進展。走路是一種很好的鍛鍊方式,有助於外周動脈疾病的治療。此外,以爬樓梯代替坐電梯、在看電視的時候做蹲起運動,都是不錯的鍛鍊方法。
  • 保持健康體重。超重人群應減重。
  • 管理好危險因素。儘量控制好血壓、血糖和膽固醇水平。
  • 放鬆身心,減緩壓力

藥物治療

  • 降壓藥:例如,β 受體阻滯劑可減少心臟病發作風險;鈣通道阻滯劑在降壓的同時還能緩解心絞痛;利尿藥、ACEI/ARB(即血管緊張素轉換酶抑制劑,和血管緊張素受體拮抗劑)也能降血壓。
  • 降糖藥:如有糖尿病,單純通過飲食和運動控制不理想時,要積極用藥。
  • 降脂藥:醫生一般會建議服用他汀類藥物。
  • 抗血小板藥:如阿司匹林、氯吡格雷等,可以降低血栓風險。

手術治療

  • 冠狀動脈旁路移植術(CABG):也就是我們常說的“冠脈搭橋”。這是一種外科手術,醫生會將患者自身的動脈或靜脈,搭接在冠狀動脈上,繞過粥樣硬化病變的狹窄部位,在其旁邊搭建“一座橋”,使血液到達病變遠處的心肌。
  • 經皮冠狀動脈介入治療(PCI):這是一種微創手術。醫生在患者大腿或手腕血管處插入導管,沿血流方向伸入到冠脈病變部位,先使用球囊(氣球樣的裝置)擴張狹窄的血管,必要時還會放入一個或幾個心臟支架。

疾病發展和轉歸

心絞痛患者大多數能生存很多年,但有發生急性心肌梗死或猝死的危險,有室性心律失常或傳導阻滯者預後較差,但決定預後的主要因素為冠狀動脈病變範圍和心功能。

本病多由冠狀動脈粥樣硬化引起,還可由主動脈瓣狹窄或關閉不全、梅毒性主動脈炎、肥厚型心肌病、先天性冠狀動脈畸形、風溼性冠狀動脈炎、心肌橋等引起。

血液中過多脂質成分在冠狀動脈血管壁沉積、形成斑塊,使血管變得狹窄,血流不容易通過,繼而導致心肌缺血。勞累、情緒激動、飽食、氣候突變、急性迴圈衰竭等為常見誘因。

穩定型心絞痛是如何引起的?

血液中的膽固醇和鈣等成分在冠狀動脈壁內聚集,形成斑塊。斑塊長期沉積,會使冠狀動脈血管變窄、變硬,通過血管的血流減少導致心肌缺血、缺氧。在勞累、情緒激動、飽食等情況下,心肌需氧量增高,而冠狀動脈中的血流由於粥樣硬化,不能滿足心肌的需氧量,從而加重心肌缺血、缺氧,導致心絞痛。斑塊還可能破裂,繼發血栓,血栓隨血液流動堵塞動脈,導致心肌突然發生缺血壞死,即為心肌梗死。

哪些人容易患穩定型心絞痛?

具有下列危險因素的人,更容易患穩定型心絞痛:

  • 膽固醇水平異常:血液中的膽固醇包含幾種組分,如果低密度脂蛋白膽固醇(也就是我們常說的“壞膽固醇”)水平升高、高密度脂蛋白膽固醇(也就是我們常說的“好膽固醇”)水平下降,容易出現動脈粥樣硬化。
  • 高血壓:血壓水平在 140/90 mmHg 或以上。
  • 吸菸:吸菸能損傷血管,使血管彈性下降,還能升高膽固醇水平和血壓。
  • 胰島素抵抗:胰島素是人體利用血糖所必需的一種激素,有胰島素抵抗者不能正常使用胰島素,會導致糖尿病,也是動脈粥樣硬化的危險因素之一。
  • 糖尿病
  • 超重或肥胖:體質量指數 [ BMI=體重(千克數)/身高(米)的平方 ] 在 18.5~23.9 之間為正常體重;在我國,成人的 BMI 超過 24 被界定為“超重”,超過 28 為“肥胖”。此外,腹部脂肪蓄積常用腰圍來體現,界限值為男性腰圍 ≤85 釐米、女性腰圍 ≤80 釐米。兒童和青少年也應注意控制體重。
  • 缺乏體育鍛煉
  • 不健康飲食:喜食富含飽和脂肪(如動物性脂肪、動物內臟、油炸食品等)和反式脂肪(如餅乾、蛋糕等西式點心、炸薯條等)的食物,以及高膽固醇、高鹽和高糖飲食。
  • 年齡:男性 45 歲以上,女性 55 歲以上,發生動脈粥樣硬化的風險升高。
  • 早發心髒病家族史:如果父親或兄弟在 55 歲之前、母親或姐妹在 65 歲之前確診為心臟病,那麼本人患動脈粥樣硬化的風險就會增加。
  • 睡眠呼吸暫停:夜間睡眠期間出現多次憋氣或呼吸較淺症狀,這些人發生動脈粥樣硬化的風險也較高。
  • 壓力:精神壓力和不良情緒也會導致病情進展。
  • 喝酒:將啤酒、葡萄酒、烈性白酒等折算成酒精量,每天攝入量不要超過 14 毫升。

穩定型心絞痛的主要症狀為發作性的胸部不適,每日和每週胸部不適發作次數、發作疼痛時限相仿,誘發胸部不適的勞力和情緒激動程度相同,服用硝酸甘油後,症狀緩解。如果不積極治療有發生急性心肌梗死的可能。

  • 部位:主要在胸骨後,有手掌大小範圍,常放射至左肩、左臂內側,達無名指和小指,或至頸、咽或下頜部。
  • 性質:胸部不適常為壓迫感、胸悶或胸部緊縮感,也可有燒灼感。一般不出現針刺或刀扎樣痛。發作時,偶伴瀕死的恐懼感,患者往往不自覺地停止原來的活動,休息或口服硝酸甘油後,症狀可緩解。
  • 誘因:以勞累、情緒激動、飽食、氣候突變、急性迴圈衰竭等為常見誘因,誘發胸部不適的勞力和情緒激動程度無明顯改變。
  • 持續時間:胸部不適出現後常逐步加重,多在 3~5 分鐘內逐漸消失,一般在停止原來誘發症狀的活動後即緩解。舌下含用硝酸甘油也能在幾分鐘內使之緩解。發作頻率無明顯變化。

穩定型心絞痛可以預防,健康的生活方式不但可以延緩疾病進展。除了年齡和家族病史之外,多數危險因素是可以預防或控制的。做到以下幾點,可以預防或延緩動脈粥樣硬化:

  • 戒菸。
  • 積極治療高血壓、高血脂、糖尿病。
  • 低鹽、低脂飲食。
  • 控制體重。
  • 規律鍛鍊。

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