習慣性髕骨脫位:症狀、病因及如何治療

習慣性髕骨脫位(Habitual Dislocation of Patella)指膝關節每次屈膝時均發生髕骨向外側脫位,完全伸膝時有復位的趨勢,髕骨能復位到膝關節中線或接近中線。

  • 好發於兒童和青少年,可在兒童開始行走時,表現出蹲下後無法站起、不能跑跳等症狀,很少出現疼痛、不適情況,常雙側發病。在青少年中髕股關節不穩易導致習慣性髕骨脫位,約佔 20%~50%[1]。成人習慣性髕骨脫位較罕見。
  • 本病為先天性發育異常引起的繼發病損,包括一系列骨性結構和肌性結構的異常,外傷是誘因。
  • 其區域性表現為髕骨內側軟組織鬆弛薄弱,外側軟組織攣縮,股骨髁發育差,移動性髕骨,可造成長期的諸如髕骨周圍鈍痛,膝關節乏力,支撐不住,“打軟腿”、突然活動不靈和摩擦等症狀,嚴重影響患者的日常活動。
  • 一旦確診,說明患者本身就有發育不良等結構性問題,手術是治療的唯一選擇。手術難點在於術前評估影響髕骨脫位的最主要因素。
  • 體格檢查和 X 線、CT、MRI 等影像學檢查能夠幫助評估肌性和骨性結構的異常,成為判定髕骨失穩的決定因素。
  • 本病常引起髕股關節疼痛、活動時出現響聲、髕股關節退變和伸膝無力。
  • 加強股四頭肌鍛鍊有助於平衡髕骨周圍軟組織力量;佩帶護膝可保護膝關節,坐便及禁止下蹲有助於減輕髕股關節壓力,減少髕骨脫出頻率。

習慣性髕骨脫位是一種反覆發作的疾病。出現症狀時,膝關節內結構損傷程度往往已經比較嚴重。首次就診時,醫生會進行病史詢問和影像學等檢查來診斷。

哪些情況需要及時就醫?

一般習慣性髕骨脫位患者,在突然出現膝關節腫脹、疼痛或關節絞鎖時就醫。大部分患者在疾病早期發現髕骨脫位又復位的情況,並沒有其他自覺症狀,未及時就診。殊不知,每脫位一次,關節損傷就加重一次。患者應記錄首次出現髕骨脫位的時間及當時情況,並儘快前往運動醫學科門診就醫。

就診科室

  • 運動醫學科
  • 關節外科
  • 骨科

醫生如何診斷習慣性髕骨脫位?

習慣性髕骨脫位的診斷主要根據患者病史、症狀體徵和影像學檢查進行。

  • 病史:兒童、青少年時期發病,呈慢性病程,膝關節乏力,打軟腿,自訴髕骨反覆脫位。進行血、尿檢查。
  • 專科檢查:患者屈膝可重複髕骨脫位的過程,股四頭肌常萎縮,髕骨研磨試驗陽性,髕骨傾斜試驗陽性,髕骨恐懼試驗陽性。
  • X 線檢查:膝關節正、側位片主要觀察髕骨的位置和大小,可以發現高位髕骨和外移的髕骨。髕骨軸位片觀察股骨滑車和髕骨發育情況和匹配程度。雙下肢全長片觀察下肢力線,有沒有膝外翻。
  • CT 檢查:計算脛骨結節-股骨滑車溝(tibial tubercle-trochlear groove,TT-TG)間隙,脛骨結節有沒有外移。觀察髕股關節匹配和發育情況,以及股骨旋轉情況。
  • MRI 檢查:檢查髕骨內側支撐帶的完整性,關節內骨軟骨挫傷情況,以及有沒有關節內掉落的骨軟骨片。
  • 關節鏡檢查:關節鏡檢查主要評估髕股關節軟骨損傷的程度,根據軟骨損傷的程度決定手術方式。
  • 常與複發性脫位相鑑別:兩者很容易混淆,習慣性髕骨脫位的特點是每次屈膝時均會脫位,完全伸膝時復位,影像學檢查可發現先天骨性結構或肌性結構的異常;而複發性髕骨脫位的特點是偶發性脫位,可自行復位或手法復位,脫位多發生在膝關節近伸直位,由創傷導致的內側髕股韌帶斷裂或失效引起,無骨性結構或肌性結構的異常。

醫生可能詢問患者哪些問題?

  • 第一次髕骨脫位是什麼時候?
  • 以前髕骨脫位時膝蓋受過外傷嗎?
  • 有沒有症狀?嚴重程度如何?每次持續多長時間?
  • 膝蓋腫過沒有?卡過沒有?
  • 對側膝蓋有沒有類似情況?
  • 有沒有直系親屬也有類似情況?

患者可能詢問醫生哪些問題?

  • 我的髕骨為什麼會反覆脫位?
  • 總是脫位對我的膝蓋有什麼影響?可以不管它嗎?
  • 手術治療有沒有後遺症或者風險?
  • 做了手術之後還會復發嗎?
  • 做完手術我還能打球/跑步/運動嗎?

習慣性髕骨脫位患者在生活中應注意下列幾個方面。

  • 膝關節脫位後立即區域性冰敷,間隔 30 分鐘一次,以減輕炎症反應和減少出血;如果膝關節內大量積血,引起膝關節脹痛,及時到正規醫院行膝關節穿刺抽出積血。
  • 加強股四頭肌力量鍛鍊可以平衡髕骨防止脫位:疼痛緩解後,每天行直腿抬高和內側抬高練習,每次練到大腿痠困微汗為止。
  • 佩戴髕骨護膝,維持髕骨穩定,避免膝關節再次受傷。
  • 坐便和儘量減少下蹲次數,減少髕股關節壓力和髕骨外側合力。

習慣性髕骨脫位對病情較輕、拒絕手術或有手術禁忌證者,可試行股四頭肌力量鍛鍊、繃帶包紮或護膝保護等。但由於本病存在區域性結構的病理解剖基礎,非手術治療無法糾正異常結構,非手術治療的效果通常難以令人滿意,所以習慣性髕骨脫位一經發現,應儘早手術治療。

手術治療的目的是重新恢復正常的髕骨力線和防止髕骨的反覆脫位,所以要求儘可能地矯正區域性的病理解剖基礎,重建伸膝裝置。

最基本的手術是髕骨外側攣縮組織的徹底鬆解,然後根據具體情況,再選擇兩種或三種手術方式,以調整伸膝裝置力線或重建內側髕股韌帶。

手術方式包括如下:

  • 軟組織手術
    • 髕骨內側支援帶和內側髕股韌帶的緊縮縫合術,同時外側支撐帶鬆解術。
    • 股四頭肌延長術。
    • 股四頭肌內側頭轉移。
  • 髕韌帶移位術:將髕韌帶下止點外側半切斷翻轉內移縫合。
  • 脛骨結節移位術:將脛骨結節切下,向內側移位或抬高。
  • 截骨矯形術:對於存在明顯股骨旋轉和膝外翻的患者,可考慮截骨矯正。
  • 髕股關節成形術:修整髕骨外形,墊高股骨滑車外髁,加深股骨滑車溝。
  • 內側髕股韌帶重建術:取其他的腱性組織,重建鬆弛或斷裂的內側髕股韌帶。

疾病發展和轉歸

關節軟骨再生能力有限,關節軟骨磨損會加劇關節退變。對於年輕患者,早期手術干預能防止髕骨脫位,恢復髕骨正常運動軌跡,阻斷引起關節損傷的異常因素,改善其結局,使患者受益。

在髕骨習慣性脫位的發病機制中,有多種病理因素。最重要的因素是伸膝裝置(股四頭肌等)的攣縮和髕骨外側軟組織攣縮[2]

習慣性髕骨脫位是什麼原因引起的?

  • 外側髕股韌帶緊張。
  • 內側髕股韌帶斷裂或失效。
  • 脛骨結節外移。
  • 全身多發韌帶鬆弛。
  • 股骨滑車發育不良。
  • 髕骨形態發育不良。
  • 髕骨位置高。
  • 膝外翻。
  • 股骨外旋。

哪些人更易患習慣性髕骨脫位?

具有下列危險因素的人,更容易患上習慣性髕骨脫位。

  • 多發韌帶鬆弛。
  • 髕股關節對線不良:軟組織和骨結構異常,均會導致髕股關節對線不良。 軟組織異常主要包括膝關節外側軟組織攣縮、內側鬆弛、髂脛束異常附著在髕骨外側、髕韌帶止點偏外、外傷導致內側支援帶失效;骨結構異常包括脛骨結節偏外、Q 角大於 15°(從髂前上棘到髕骨中點連線代表股四頭肌牽拉力線,從髕骨中點到脛骨結節連線與股四頭肌牽拉力線相交之角,Q 角越大,髕骨外移分力越大)、股骨頸前傾或股骨內旋、股骨髁間窩的形態異常、外髁發育不全較正常稍低、膝外翻、脛骨外旋等。
  • 高位髕骨。

初次脫位時,患兒常無明顯疼痛不適。若關節軟骨或關節囊損傷嚴重,可能出現膝關節內出血腫脹,患兒常因此就診。

習慣性髕骨脫位有哪些症狀?

隨著病情進一步發展,出現髕骨不穩,伸膝障礙,軟骨損傷等一系列表現。

  • 打軟腿、“出槽”感。
  • 膝關節乏力:跑步、上樓尤為明顯。
  • 髕骨摩擦感。
  • 髕骨周圍疼痛。
  • 膝關節積液。

習慣性髕骨脫位可引起哪些併發症?

病程越長,脫位引起的損害越嚴重,如關節腔積液滑膜肥厚、髕骨軟骨變性、遊離體形成、膝關節提前退變、患肢肌力下降,最後膝關節周圍肌肉萎縮,這些進一步加重了局部病理解剖基礎,形成惡性迴圈。

常見併發症包括:

  • 膝關節伸膝無力。
  • 膝關節僵硬。
  • 膝關節周圍肌肉萎縮。
  • 嚴重的膝關節退變。

習慣性髕骨脫位是一種與發育異常有關的疾病,難於預防。

當發現存在這方面危險因素時,做到以下幾點,可以預防或延緩習慣性髕骨脫位的發生:

  • 佩戴髕骨護膝,避免膝關節受傷。
  • 加強股四頭肌力量鍛鍊。
  • 適當減重。
  • 坐便,儘量減少下蹲次數。

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