下肢動脈粥樣硬化閉塞症：症狀、病因及如何治療

下肢動脈硬化閉塞症是指由於下肢動脈硬化狹窄或閉塞導致肢體慢性缺血，表現為患肢出現發冷、麻木、疼痛、間歇性跛行等症狀，以及趾或足發生潰瘍或壞死等臨床表現。

• 在我國，隨著生活水平的提高以及人口老齡化的程序加速，下肢動脈硬化閉塞症的發生率有增加趨勢。
• 動脈硬化閉塞症的確切病因尚不十分明確，目前已知的危險因素包括吸菸、高脂蛋白血癥、肥胖、運動量減少、遺傳因素以及年齡和性別等因素，因此動脈硬化可能的是多種因素共同作用的複雜病變過程。
• 根據患者症狀的嚴重程度，按 Fontaine 分期，一般將臨床表現分為四期：輕微主訴期、間歇性跛行期、靜息痛期、組織壞死期。
• 臨床主要表現為患肢的發冷、麻木、疼痛、間歇性跛行、以及肢體的潰瘍及組織壞死。
• 治療上首先應進行相關危險因素的控制，減慢動脈粥樣硬化的程序；其次進行基本的藥物治療，可以減輕症狀，穩定既有的動脈硬化病變；同時結合運動鍛鍊，增加間歇性跛行的距離，改善症狀。
• 對於肢體嚴重缺血的患者，可通過腔內治療和外科手術的干預，降低截肢率。
• 下肢動脈硬化閉塞症如果不能得到及時診斷及系統治療，往往會導致肢體的感染、壞死，導致截肢，嚴重者可危及生命。
• 戒菸、健康飲食、規律的鍛鍊以及管理好血壓、血脂、血糖，定期體檢可以預防和延緩動脈硬化的發生和發展。

下肢動脈硬化閉塞症早期症狀往往不具有特異性，常常與腰椎間盤突出症及腰腿痛等疾病相混淆，等到了疾病的中後期，出現肢體潰瘍、壞死再來就診，往往失去了最佳治療時機。

哪些情況需要及時就醫？

如出現以下情況應及時就醫：

• 出現肢體的發涼、麻木、疲乏無力；
• 行走後出現小腿疼痛、痙攣；
• 持續的肢體針刺樣疼痛，休息後無法緩解；
• 下肢的面板溫度降低，顏色呈暗紫色；
• 下肢反覆難以癒合的潰瘍；
• 足趾發黑、感染及壞死等。

建議就診科室

• 血管外科。

醫生如何診斷下肢動脈硬化閉塞症？

臨床醫生根據患者症狀和體徵及相關輔助檢查，診斷下肢動脈硬化閉塞症並不困難。

• 一般檢查：包括患者的血壓、血糖及血脂情況；體格檢查中如發現下肢動脈搏動消失則需高度懷疑該病。
• 踝肱指數（ABI）測定：具有操作簡單，無損傷性以及可重複性的特點。通過測量下肢踝部動脈收縮壓與上肢肱動脈收縮壓之比來評估血管病變情況。靜息狀態下 ABI 一般在 0.91~1.30 之間，高於 1.30 提示動脈管壁僵硬不易壓癟；ABI 在 0.90~0.5 之間提示存在輕-中度缺血；ABI 不大於 0.5，提示存在嚴重缺血。
• 彩色多普勒超聲：往往做為常規篩查手段，可明確看到動脈管腔內的硬化斑塊，管腔狹窄或閉塞情況。
• CT 血管成像（CTA）：可清楚顯示動脈病變的部位、範圍、程度；明確診斷，並有助於確定治療方案。但由於需使用含碘造影劑，對腎功能可能會造成影響，腎功能不全者慎用。
• 磁共振血管成像（MRA）：另一種常用的檢查方法，亦可提供明確的影像學診斷，優點是無需使用含碘造影劑，但對鈣化的分辨能力差。
• 數字減影血管造影（DSA）：是診斷下肢動脈硬化閉塞症的“金標準”，優點是可在造影的同時行血管腔內治療，同期解決動脈病變，但具有創傷性。

醫生可能詢問患者哪些問題？

• 有什麼症狀？嚴重程度如何？已經出現了多久？症狀持續加重還是維持穩定？
• 症狀以什麼部位為主？
• 哪些情況下症狀會緩解或加重？
• 有沒有高血壓、糖尿病、血脂異常等病史？
• 是否吸菸、是否喜歡大量飲酒？
• 平時工作壓力大嗎？作息是否規律？
• 平時是否有規律的體育運動？飲食方面有什麼偏好？
• 有沒有直系親屬也有動脈粥樣硬化？
• 在服用哪些藥？
• 既往有無其他病史？

患者可以諮詢醫生哪些問題？

• 我是怎麼患上動脈粥樣硬化的？能治好嗎？
• 我需要做哪些檢查？要吃哪些藥？醫保能報銷嗎？
• 目前都有哪些治療方法？哪種方法最適合我的病情？
• 我是否需要調整某些生活習慣？
• 這個病有傳染或遺傳的可能嗎？我的家人需要接受篩查嗎？

改善生活方式，是治療動脈粥樣硬化的基礎。動脈粥樣硬化患者在生活中應注意下列幾個方面。

• 戒菸。
• 健康、均衡飲食。採用“一高三低”（高纖維素、低膽固醇、低脂肪、低鹽）的飲食結構。飽和脂肪、反式脂肪對動脈粥樣硬化進展的危害已被大量研究證實，因此，建議在日常飲食中，將脂肪限制在每天熱量的 30%，飽和脂肪不要超過 7%。儘量少吃含飽和脂肪、反式脂肪的食物，如動物內臟、油炸食品、西式甜點等。
• 規律鍛鍊。運動有助於控制動脈粥樣硬化進展，可以制定一份定期鍛鍊的計劃，並長期堅持。走路是一種很好的鍛鍊方式，有助於外周動脈疾病的治療。
• 保持健康體重，超重人群應減重。
• 管理好可能導致患者患有下肢動脈硬化閉塞症的危險因素。儘量控制好血壓、血糖和膽固醇的水平。

危險因素的去除：包括戒菸、保持健康的飲食習慣、規律的作息等。

藥物治療

• 降壓藥：應使用藥物如 β-受體阻滯劑等控制血壓，使收縮壓低於 140 mmHg，舒張壓低於 90 mmHg。
• 降糖藥：如有糖尿病，單純通過飲食和運動控制不理想時，就要積極使用降糖藥控制血糖。
• 降脂藥：一般建議服用他汀類藥物。
• 抗血小板藥：抗血小板治療能降低患者發生心腦血管意外的風險，並且能提高下肢動脈血運重建後移植物的通暢率。
• 血管擴張藥物：可使用西洛他唑、安步樂克及前列腺素類等藥物擴張血管，改善側枝迴圈，增加間跛距離。

運動治療

運動治療是間歇性跛行患者的最佳初始治療選擇，建議運動以步行的方式，每週 3~4 次，每次 30~45 分鐘，每次訓練時應鼓勵患者堅持到疼痛無法忍受的程度，然後休息緩解疼痛，隨後繼續重複訓練。

手術/介入治療

對於嚴重的肢體缺血的患者，可以採用外科手術或腔內介入治療的方法重建下肢動脈的血運。

• 周圍動脈旁路移植術：也就是我們常說的“血管搭橋”。這是一種外科手術，醫生會將患者的靜脈或人工血管，搭接在下肢動脈上，繞過粥樣硬化病變的狹窄部位，在其旁邊搭建“一座橋”，使血液到達病變遠處的血管。
• 經皮下肢動脈介入治療：這是一種微創手術。醫生在患者大腿股動脈處插入導管，沿血流方向到達血管病變部位，先使用球囊擴張狹窄的血管，必要時還會放入一個或幾個血管支架。

疾病發展和轉歸

下肢動脈硬化閉塞症是個緩慢發展的過程，在病情發展的任何一個階段加以干預，都可以改善其結局，早干預有助於避免嚴重併發症出現。

動脈硬化閉塞症的症的確切病因尚不明確，但與長期吸菸、高脂蛋白血癥、肥胖、運動量減少、遺傳因素以及年齡和性別等因素有關，因此動脈硬化可能的是多種因素共同作用的複雜病變過程。

下肢動脈硬化閉塞症發病機制的幾種學說：

• 內膜損傷學說：該學說認為由於各種因素如：高血壓、血壓流變學，免疫反應及血管活性物質等都會導致內皮細胞的損傷，內皮損傷後釋放多種細胞因子，最終導致脂質沉積和斑塊形成。
• 脂質浸潤學說：該學說認為血漿脂質在動脈內膜中沉積而形成動脈硬化斑塊，血漿脂質中與動脈硬化病變密切相關的是低密度脂蛋白。
• 平滑肌增生學說：該學說認為無論內膜損傷還是脂質代謝紊亂，都會促進平滑肌細胞有收縮型向增殖型轉變，平滑肌細胞的增殖在動脈硬化病變中起著重要的作用。
• 遺傳學說：該學說認為有家族史者發病率比一般人群明顯增高，可能是由於遺傳因素導致脂質代謝紊亂，膽固醇在血管壁的異常積聚。

哪些人容易患下肢動脈硬化閉塞症 ？

•  長期吸菸者；
•  患有高血壓、糖尿病、高脂血症者；
•  年齡超過 60 歲者；
•  超重或者肥胖者；
•  男性或絕經後女性；
•  長期缺乏鍛鍊者；
•  有家族史/遺傳因素者。

下肢動脈硬化閉塞症患者的臨床表現主要取決於肢體缺血的發展速度和程度。

下肢動脈硬化閉塞症的常見症狀有哪些？

根據患者症狀嚴重程度的不同，根據 Fontaine 分期，一般將臨床表現分為四期：

• 輕微主訴期：患者僅感覺到患肢皮溫降低、怕冷，或輕度麻木，活動後易疲勞。
• 間歇性跛行期：當患者行走時，由於肢體缺血缺氧，出現小腿肌肉的痙攣、疼痛、疲乏無力，必須停止行走，休息片刻後好轉。再次行走一段距離後，症狀再次出現。
• 靜息痛期：隨著疾病的進展，肢體缺血進一步加重，即使休息時也感到疼痛、麻木和感覺異常。疼痛一般以足部為明顯，疼痛嚴重者往往撫足而坐，徹夜難眠。
• 組織壞死期：病變繼續發展至閉塞期，側支迴圈十分有限，出現營養障礙症狀，發生肢體的潰瘍及組織的壞死。

下肢動脈硬化閉塞可能會引起哪些併發症？

動脈粥樣硬化是全身性、系統性的病變，所以下肢動脈硬化閉塞症的患者，往往伴有冠狀動脈和腦血管疾病，所以在嚴重肢體缺血的患者中，急性心梗及腦卒中的發生率很高。

其次長期的慢性疼痛會導致患者的營養不良，關節僵硬、攣縮，如果肢體的壞死、感染得不到有效的控制，往往會出現感染性休克等全身中毒症狀。

動脈粥樣硬化很大程度上是一種“生活方式”病，因此，健康的生活方式不但可以延緩疾病進展，還有助於預防發病。

除了年齡和家族病史之外，多數危險因素是可以預防或控制的。做到以下幾點，可以預防或延緩動脈粥樣硬化：

• 戒菸、遠離二手菸。
• 積極治療高血壓、高血脂、糖尿病。
• 建立健康飲食，少吃高膽固醇、高糖、高鹽的食物。
• 適當進行步行鍛鍊。