心包填塞：症狀、病因及如何治療

疾病定義：心包腔由大量或過快的積液，而使心包腔的壓力迅速上升，從而壓迫心臟，使心臟舒張期血液充盈量減少，收縮期排血量減少，靜脈壓力增高淤血，收縮壓下降，脈壓差變小等表現。
流行病學：該病由外傷導致，目前發病率無確切資料。
最主要的病因/危險因素：各種病因導致的心包炎，嚴重右心衰，穿刺傷、心室破裂等。
主要症狀：心包填塞的注意症狀包括心前區疼痛或者悶痛、呼吸困難、煩躁不安、休克甚至死亡。
主要治療方法&治療關鍵點&治療難點：緊急情況下予以心包穿刺或外科心包切開手術治療。
疾病的主要危害：心包填塞會影響心臟功能，如果不治療或治療不及時，可能導致心力衰竭、休克甚至死亡。
其他：積極進行心包穿刺或心包切除解除心包壓力，將使症狀迅速得到緩解，再針對原發病治療後，此病預後良好。

若明確診斷心包填塞，需立即就醫。

哪些情況需要及時就醫？

如出現以下情況應及時就醫：

胸悶氣緊：感覺喘不過氣來
心前區疼痛：胸口疼痛
出汗
乏力
噁心
焦慮
譫妄
消化不良
納差：食量減少
噁心嘔吐
腹腔積液及下肢水腫

如出現以下情況應立即就醫或撥打 120：

突然出現心前區、胸骨或劍突疼痛時，可為各種性質的疼痛，疼痛可向左肩、背部放射，前俯位時可緩解。
呼吸困難、咳嗽、噁心、上腹脹痛、聲音嘶啞和吞嚥困難。
血壓下降、心律增快、呼吸困難等應緊急撥打 120。

建議就診科室

心血管內科
急診科

醫生如何診斷心包填塞？

醫生主要根據患者病史、體格檢查、心電圖、胸片及實驗室檢查予以診斷。

具體介紹相關檢查：

體格檢查：醫生通過視診和觸診判斷患者是否存在頸靜脈壓力升高；測量血壓可表現為低血壓；聽診會發現心動過速、心音遙遠，檢查還會發現奇脈（吸氣時脈搏明顯減弱或消失）。
中心靜脈壓（CVP）測量：醫生通過視診和觸診只能粗略判斷頸靜脈壓力是否升高，如果要比較精確的測量，可通過深靜脈穿刺置管測量患者中心靜脈壓，也就是測量患者右心房和上、下腔靜脈胸腔段的壓力，正常值為 5~12 釐米水柱，心包填塞患者該數值會明顯升高。
心電圖：心電圖是心內科患者最常用的必查專案，可用於檢查心臟電活動，對多種疾病具有提示意義。心包積液時，心電圖會發現電交替，低電壓現象。
超聲檢查：心臟超聲檢查是心內科另一個常用的檢查，主要觀察心臟和血管的結構、血流、壓力等是否存在異常。心包積液患者通過該檢查不僅能夠發現心臟其他病變，還能夠明確是否有心包積液，必要時超聲科醫生還可以對心包積液進行定位，協助臨床醫生選擇合適的穿刺點進行心包穿刺。
胸部 X 線攝片：用於檢查心臟形態的改變。心包填塞時，心包腔液體聚集，胸部 X 線攝片可以發現心臟的影像明顯增大。
心導管檢查：用於觀察冠狀動脈和心臟各腔室的結構、血流和壓力的變化。醫生會將一根特製的、不透 X 線的導管從患者的胳膊或大腿上的血管，送至心臟需要檢查的部位。在正常情況下，心臟的四個腔室（左心房、左心室、右心房、右心室）的壓力不同。在心包填塞時，心臟的四個腔室可出現壓力相同這種異常情況，會嚴重影響心臟功能。

醫生可能詢問患者哪些問題？

你主要是身體哪兒不舒服？
具體感受是怎樣的，時間、部位、性質、程度、持續時間、有沒有可以緩解的方法？
有沒有在院外診療過？做過何種檢查？接受過何種治療？
既往有什麼基礎疾病？具體治療經過？
有沒有服用抗凝藥？藥物種類、具體用量及用後反應？
有沒有心臟手術史？具體手術時間？術後效果及用藥情況？

患者可以諮詢醫生哪些問題？

這種病是什麼原因引起的？與我既往的疾病有關嗎？
這種病的需要做哪些檢查？能診斷清楚嗎？
需要如何治療？手術還是藥物呢？手術風險大不大？多久能夠恢復？藥物治療需要吃多長時間？
治療後我在生活中需要注意哪些？還能不能幹活？身體能恢復多少？
治療這個疾病需要花費多少錢？
該如何預防這個疾病再次發生？

患者的日常處理主要是進行術後照護：

手術前醫護人員會進行術前宣教，消除患者緊張，取得患者配合，從而提高手術成功率，減少併發症的發生。
術後，密切觀察患者病情，包括顏面、血壓、脈搏、心律、尿量等變化，從而知道患者心包填塞有無好轉，同時在穿刺置管拔出時觀察患者體溫等情況。
採取平臥位，要避免患者體位移動，絕對臥床休息。

主要治療方式為緊急心包穿刺或者外科心包切開手術，同時針對原發病治療。

手術治療

心包穿刺：心包填塞主要是心包液體聚集導致心臟正常功能受損，故最重要的治療方式是心包穿刺抽液，是通過將引流管植入心包腔，使心包腔內液體引流出來，從而緩解心包腔壓力。
心包切開：需要切開胸壁及肋軟骨，同時切開心包，安裝引流管，將心包中液體引流出來。心包切開引流術後恢復慢，同時副作用較心包穿刺大，但是對於心包腔內液體經心包穿刺引流不易引出的，行心包切開引流可達到引流效果。

藥物治療

吸氧及鎮靜藥物治療：急性期患者應臥床休息，取半臥位（把枕頭墊在腰上，頭枕在床靠背上，半躺在床上），持續氧氣吸入，胸痛患者予以鎮痛劑（可待因、杜冷丁）。
結核性心包炎：儘早明確診斷，使用抗結核治療，要長療程，若心包持續滲液，在抗結核基礎上予以激素口服或者心包穿刺後予以激素灌注。
風溼性心包炎：予以抗風溼治療（免疫抑制劑等）。
非特異性心包炎：予以鎮靜、止痛（阿司匹林、吲哚美辛）等治療，或者糖皮質激素等。
化膿性心包炎：應用致病菌敏感的抗生素，足量長療程，可予以心包穿刺或者切開後予以腔內注入抗生素。
心肌梗死後心包炎：可用非甾體抗炎藥，上述治療無效時用糖皮質激素，必要時用阿司匹林。

疾病發展和轉歸

心包填塞是心包積液集聚時嚴重的階段，其病情嚴重，對心臟損害大，若不及時解除心包積液，將引起不可挽救的後果，甚至引發患者死亡。

心包填塞時首先要解除心包負荷，進行心包穿刺或者心包切開引流，當心包積液引流後，其症狀大多能消失。

其次針對原發病治療，若單純引流只能解決一時的問題，若需要徹底治癒，需要針對疾病本身的原因治療，例如針對結核性胸膜炎予以抗結核治療；腫瘤患者予以抗腫瘤治療等。

各種病因導致的心包炎，嚴重右心衰，穿刺傷、心室破裂等都可能造成心包填塞^[1]。

心包填塞的常見原因有哪些？

心包炎：特發性心包炎時，心包炎症可引起心包液體滲出，滲出液增多導致心包壓塞。
腫瘤：腫瘤能夠引起心包壁層和髒層炎症，導致纖維蛋白，白細胞及內皮細胞滲出，滲出液聚集導致心包填塞。
腎衰竭：腎衰竭時腎臟排水功能障礙，體液量增加導致體迴圈壓力升高，從而使液體漏入心包。
右心衰：嚴重右心衰使體迴圈壓力升高，使液體漏入心包。
穿刺傷：穿刺傷時，心包積液穿刺引流及外傷時，心包內迅速聚集血液，導致心包填塞。
急性心肌梗死：心室破裂，急性心肌梗死時，室壁瘤破裂等原因導致心室血液灌入心包，從而導致心包填塞。

哪些人容易心包填塞？

患有各種能夠導致心包炎疾病的患者，比如患有特發性心包炎、腫瘤等；
患有各種能夠導致腎衰竭可能的疾病的患者，比如患有腎小球腎炎、腎病綜合徵等；
患有能夠導致嚴重右心衰的疾病的患者，比如患有下壁心肌梗死等；
打架、刀刺傷；
心室破裂的患者：室壁瘤破裂等。

心包填塞輕者可無症狀，積液量大時可出現胸悶、呼吸困難、咳嗽等症狀，急性心包填塞時可出現血壓下降、昏迷、休克甚至死亡。

心包填塞的常見症狀有哪些？

心包填塞的常見症狀包括：

輕者可無症狀，偶可有持續性胸部壓迫感。
積液量超過 300 毫升時可出現胸悶、勞力性呼吸困難（平常正常，活動後呼吸困難）、吞嚥困難、咳嗽、聲音嘶啞、噁心及腹脹感。
急性心包填塞時，可出現呼吸困難、血壓下降、中心靜脈壓升高、煩躁不安、甚至出現昏迷和休克。

心包填塞可能會引起哪些併發症？

常見併發症包括：

心力衰竭：心包填塞時使心臟舒張受限，導致心臟充盈減少，射血分數下降，導致心力衰竭。
休克：心包填塞時心臟舒張及收縮受限，靜脈壓力升高，動脈壓力下降，心輸出量減少從而導致休克。
死亡：心包填塞後期，心臟衰竭及射血分數減少導致多器官功能障礙，可能引起死亡。

主要是預防基礎疾病及外傷。