心腎綜合徵：症狀、病因及如何治療

心腎綜合徵是一種心臟和腎臟的異常狀態，並不是特定的疾病，在此狀態下，心臟和腎臟中一個器官的急性或慢性損害，能引起另一個器官的急性或慢性功能損害^[1]，兩個器官損傷的影響是互相的，是一種惡性迴圈，可導致死亡率明顯增加。因此，應同時保護腎臟功能和心臟功能，以減緩病情惡化。

• 研究表明^[2]，急性失代償性心力衰竭（即心功能的減退超過了心臟的代償能力）患者中，約 30% 伴有腎功能不全；慢性心力衰竭患者中，約 63% 會發生心腎綜合徵。超過 40% 的慢性腎臟病患者，因發生心血管疾病而死亡，遠超一般人群。另一項研究表明，心力衰竭患者血液肌酐水平每升高 0.3mg/dl，病死率增加約 20%。
• 心臟疾病（心力衰竭、冠心病、心律失常等）、腎臟疾病（腎小球腎炎、慢性腎間質病變等）及影響心腎的全身性疾病（如糖尿病、膿毒症等），都可能導致心腎綜合徵^[3]。
• 不同分型^[2]命名基本原則為：起病急緩+原發病器官+被影響器官。

• 主要為心臟和腎臟損傷的症狀，可先出現受損傷器官的相應表現，也可同時出現兩者損傷的症狀。例如，心力衰竭可表現為下肢水腫、乏力、端坐呼吸（平臥時呼吸困難，被迫坐起）、咳粉紅色泡沫痰等；腎臟損傷可表現為少尿或無尿、高血壓或低血壓、貧血等。有時還有一些原發疾病的相應表現。
• 治療關鍵^[4][5][6]是糾正原發病，如治療冠心病、腎小球疾病及糖尿病等。主要治療方法包括藥物治療、器械治療、手術治療。除同時治療兩個系統疾病，難度增加外，心力衰竭或腎功能受損還是使用許多藥物的禁忌證，有時甚至引起嚴重的藥物副作用，因此，藥物選擇較困難，且治療效果常差強人意。
• 主要危害包括：一個器官損傷引起另一個器官功能不全；心臟和腎臟損傷後會互相加重病情，並引起其他全身性紊亂，如貧血、臟器缺血等，極大地增加了治療難度和病死率。
• 本病是心臟或腎臟疾病終末期的狀態，最重要的預防方法是儘早就醫，治療可能導致心臟或腎臟損傷的疾病，以防累及其他系統。

心腎綜合徵患者一般患有較嚴重或起病急驟的基礎疾病，如心肌梗死、心力衰竭、腎功能不全等。一旦發生這類疾病，應立即就醫，儘可能早地預防心臟或/和腎臟受損。

通常，急性心功能不全可能導致腎臟功能急劇惡化，而腎功能不全導致心功能不全的過程相對較慢，因此，更多患者可能因前者就醫。

哪些情況需要及時就醫？

如出現以下情況應及時就醫：

• 慢性心力衰竭急性加重，或其他疾病引起急性心力衰竭（表現為心率加快、呼吸困難、煩躁等），出現少尿、無尿等多種慢性腎功能不全的症狀；
• 急性腎損傷或嚴重慢性腎功能不全（如慢性腎臟病 3~5 期）的患者，出現呼吸困難、皮下水腫（一般是身體下垂部位）、咳粉紅泡沫痰等心臟功能不全的症狀；
• 其他疾病同時導致心臟和腎臟功能不全的症狀，例如呼吸困難、少尿、水腫等。

如出現以下情況應立即就醫或撥打 120：

• 無尿（24 小時總尿量少於 100 毫升）；
• 昏迷等嚴重意識障礙；
• 呼吸衰竭；
• 心臟驟停或無法觸及脈搏（邊心肺復甦，邊聯絡急救中心）；
• 其他嚴重症狀。

建議就診科室

• 急診科
• 心內科
• 腎內科
• 也可能被轉至重症監護病房（ICU）

醫生如何診斷心腎綜合徵？

心腎綜合徵是迴圈系統和泌尿系統功能障礙，診斷也需從這兩方面入手。主要的診斷手段為：通過各類體液化驗檢測生物標誌物、影像學檢查、血流動力學監測（一般是監測動脈血壓等）及血容量監測^[4][5]。

可能用到的相關檢查具體如下。

• 血常規、尿常規+尿沉渣、生化全項、凝血等常規體液檢查。
• 特殊的生物標誌物（一些標誌物的監測僅在部分醫院開展）。
  • 腎小球損傷標誌物，如血清肌酐、血清胱抑素 C、尿蛋白。
  • 腎小管損傷標記物，如金屬蛋白酶組織抑制因子*胰島素樣生長因子結合蛋白-7（TIMP*IGFBP7）、血清 NGAL（（NGAL全稱為中性粒細胞明膠酶相關脂質運載蛋白）、尿 NGAL、N-乙醯-β-D-葡萄糖苷酶（NAG）、腎損傷分子 1（KIM-1）、白細胞介素 18（IL-18）、肝型脂肪酸結合蛋白（L-FABP）、心臟型脂肪酸結合蛋白（H-FABP）、尿血管緊張素原、α-1 微球蛋白等。
  • 心臟損傷標誌物，如肌鈣蛋白 I 或 T、B 型鈉尿肽（BNP）或氨基末端腦鈉尿肽（NT-ProBNP）、迴圈型生長刺激表達基因 2 蛋白（sST2）、半乳糖凝集素-3 等。
• 影像學檢查。
  • 超聲心動圖，檢查心臟結構及功能。
  • 腎臟超聲檢查，包括對腎內靜脈血流進行監測。
  • 心臟磁共振檢查，除檢測心臟結構外，還可檢測由於尿毒症或其他原發疾病引起的心肌炎、心肌病。
  • 其他心臟或腎臟原發病相關檢查，例如對冠心病患者開展冠狀動脈造影等。
• 血流動力學監測。例如，生物阻抗向量分析（BIVA）、腹部壓力（IAP）監測、相對血容量監測裝置、有創及植入式血流動力學監測。

醫生可能詢問患者哪些問題？

心臟相關問題

• 有什麼症狀？是否有呼吸困難，能否平臥，有無乏力、下肢水腫、食慾不振、暈倒等症狀？怎樣緩解？
• 是否有咳嗽咳痰，痰是什麼樣的？
• 本次發病可能由哪些原因引起？是否有心律失常、過度勞累或攝入液體過多？
• 最近是否感冒，是否患有肺炎等感染性疾病？
• 既往是否有基礎心臟病，如冠心病、心肌炎、瓣膜病、肺動脈高壓等？
• 是否有高血壓、糖尿病、血脂異常等危險因素？
• 針對上述症狀或疾病，是否曾診治過？具體怎麼治療的？建議攜帶既往的住院病歷。

腎臟相關問題

• 哪裡感覺不舒服？血壓、尿量如何？
• 是否有水腫？部位和程度如何？
• 有沒有多個系統有症狀，如氣短、呼吸困難，噁心嘔吐、腹脹、食慾減退，意識障礙、躁動，心悸、胸悶等？是否容易出血、貧血？
• 有沒有腎臟或全身基礎疾病，如腎小球疾病、急性腎缺血、先天性疾病（如多囊腎）、腎臟腫瘤、腎動脈狹窄、尿路梗阻、尿路感染、糖尿病腎病、過敏性紫癜、痛風、肝硬化、膿毒血癥、擠壓綜合徵等？
• 是否接觸過腎毒性毒物或藥物，如各類中藥、造影劑、有腎毒性的抗生素、抗腫瘤藥物、非甾體抗炎藥等？
• 是否就診過？目前怎樣治療？是否接受透析？

患者可以諮詢醫生哪些問題？

• 我是否發生了心腎綜合徵？心臟和腎臟功能損傷到什麼程度了？
• 目前最主要的病因是什麼？
• 最棘手的問題是什麼？什麼問題需要優先解決？
• 都有哪些治療方法？該如何治療才能同時照顧到心臟和腎臟功能？
• 目前的病情是否需要住院治療？是否有必要住進重症監護病房？緩解病情大約需要多大花銷？
• 經過住院治療，回家後要注意什麼？哪些情況下需要就診？

除積極治療原發病外，還要注意控制引起症狀惡化的誘因。單器官受損後，預防其他器官損傷是本病管理的關鍵^[2]。

具體日常注意事項如下。

• 積極配合治療原發病，並預防新的損傷心臟和腎臟的疾病發生。除配合治療冠心病、糖尿病、高血壓病、腎臟病、泌尿系統梗阻等之外，注意去除引起心臟或腎臟損傷的因素，例如，有腎毒性或心臟毒性的中、西藥，酗酒等。本病繼發的貧血等可能加重心腎綜合徵。
• 控制引起心臟功能惡化的誘發因素。
  • 管理血容量，即根據水腫、呼吸困難等症狀及每日尿量，遵醫囑控制水、鈉鹽（如食鹽、味精等）的攝入，尿量過少及攝入水過多會引起病情惡化。醫生也會注意避免輸液過多等醫源性誘因。
  • 注意防止感染。老年和體弱者易發生感染，尤其是呼吸道感染。感染可引起病情急劇惡化。
  • 監測並處理心律失常。
  • 避免過度體力消耗或情緒激動，否則可能引起病情加重。
  • 避免擅自停藥或自行加用、改用療效不確切的藥物，例如，過度依賴湯藥製劑可能引起心、腎損傷，液體量攝入過多會引起病情加重。
• 控制引起腎功能惡化的誘發因素。
  • 防止上述心功能惡化的誘因，可有效保護腎臟功能。
  • 注意控制血壓，遵醫囑維持一定的液體攝入量。
  • 合理飲食，例如減少食鹽、味精攝入，增強主食、蛋白質的攝入。
  • 減少或禁用腎毒性藥物，若必須使用，應由醫生對病情進行全面評估。
• 遵醫囑按時服藥，根據症狀、化驗定期就醫評估。
• 病情惡化時，儘快就醫。

治療原則是心腎同治、去除原發病因、抓住主要矛盾（選擇能夠整體改善恢復情況的方法），儘可能選擇既不加重心功能損傷、又不加重腎功能損傷的治療手段。同時要防治心腎功能損傷引起其他系統的併發症^{[2][3][5][6][7][8]}。

藥物治療

• 利尿劑，是治療心力衰竭的一線藥物。研究表明，雖然使用利尿劑有進一步惡化腎功能的風險，但是能夠明顯改善生存率。長期大劑量使用利尿劑有發生利尿劑抵抗的風險，可使效果下降，並且加重腎臟損傷。
• 託伐普坦，可以在不明顯影響腎功能的同時，排出體內多餘的水分，改善心力衰竭的症狀。
• 腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）抑制劑。
  • 血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體阻斷劑（ARB），是治療心力衰竭的基本藥物，可能導致腎功能下降，但能夠改善遠期心臟重構，改善生存率。使用時醫生會注意避開藥物禁忌證，例如，無尿性腎衰竭患者禁用 ACEI。
  • 醛固酮受體拮抗劑，可以協同 ACEI 或 ARB 治療。
• β 受體阻滯劑，是治療慢性心力衰竭的基石藥物之一，能夠有效減少慢性心衰、慢性腎臟病的死亡率。
• 奈西立肽，能夠改善心功能和心肌供血，增加腎小球濾過率（評估腎功能的一個指標），但療效仍有待進一步證實。
• 其他藥物，例如，重組人促紅細胞生成素（rh-EPO）可治療腎性貧血，增加心肌供氧，對於心源性休克者，多巴胺可增加腎血流，此外還有一些其他藥物用於治療原發疾病。
• 營養支援治療，包括酌情限制水、鈉鹽、鉀鹽等的攝入，保證能量（主食、肥肉等）和蛋白質（包括氨基酸）的供給。

器械治療

• 超濾治療，是一種腎臟替代治療，適用於心力衰竭和腎功能損傷的患者，在常規藥物治療的同時，超濾治療可以有效排除體內多餘水分、毒素，增加腎臟血流灌注。
• 心臟再同步化治療（CRT）：中重度心力衰竭患者可通過 CRT 改善心臟功能，從而改善腎臟功能，對於具有適應證的心腎綜合徵患者，可行 CRT。
• 其他器械治療，例如植入式心律轉復除顫器（ICD）、機械迴圈輔助裝置（例如主動脈內球囊反搏，簡稱IABP）用於治療心力衰竭，但其在腎功能不全患者，尤其是 慢性腎臟病 4~5 期的患者中證據不足。

手術治療

腎臟移植是終末期腎病的首選治療方法，可以緩解尿毒症性心肌病，並且能夠提高左心室射血分數，從而改善心功能。

疾病發展和轉歸

隨著心臟和腎臟功能惡化，心腎綜合徵患者會出現多系統衰竭的表現，終末期患者常陷入無藥可醫的地步。多器官併發症可能引起呼吸困難、乏力、疼痛、抑鬱、營養不良及意識障礙等，甚至不得不使用嗎啡等阿片類藥物鎮痛。

恢復情況與心臟、腎臟損傷的嚴重程度有關。儘早治療原發疾病、減少靶器官功能損傷、預防其他臟器併發症，能夠終止上述惡性迴圈，緩解症狀、恢復器官功能。

心腎綜合徵是心臟疾病與腎臟疾病共同作用，或同時由某種病因引起的、難治性病理狀態。因此，其病因為原發疾病，或者心臟和腎臟疾病互為病因^[8]。

心腎綜合徵的常見原因有哪些？

心臟與腎臟的相互作用

• 心力衰竭導致血壓下降、血容量減少，可引起腎臟血流不足、缺氧缺血，造成急、慢性（腎前性）腎損傷。
• 心臟疾病引起的神經-內分泌系統紊亂，也會導致慢性腎臟疾病。
• 診斷和治療心臟病的檢查及藥物，如造影劑、利尿劑等，可能會造成急性腎損傷。
• 腎功能不全導致的水-電解質紊亂、炎症反應、血管內皮功能紊亂及神經-內分泌系統紊亂，可導致體液過多（鈉水瀦留）、血壓升高、心律失常，誘發心力衰竭；導致的血脂、血糖、鈣代謝異常，可促進動脈硬化。
• 腎性貧血可導致心肌缺血，加重冠心病並引起心肌結構變化。
• 體內毒素沉積可引起心臟毒性。
• 腎功能不全患者出血傾向增加，可增加冠心病患者抗栓治療的出血風險。

其他病因

如糖尿病、動脈粥樣硬化、血管炎、血管澱粉樣變、膿毒血癥、自身免疫疾病等，可同時損傷腎臟、心臟血管，引起多器官缺血。此外，這些疾病還可能直接損傷各臟器。

哪些人易患心腎綜合徵^[2]？

• 高齡人群；
• 吸菸、飲酒者；
• 患糖尿病、代謝綜合徵、肥胖、高脂血症、高尿酸血癥者；
• 高血壓病患者；
• 冠心病、卒中患者；
• 接受動脈造影檢查使用造影劑者；
• 有嚴重感染者；
• 既往有發生心力衰竭的病史；
• 肌酐水平升高者；
• 貧血者；
• 營養不良、低蛋白血癥者。

主要表現為急性或慢性心力衰竭、急性腎損傷和慢性腎臟疾病的症狀，可能先出現某一器官功能障礙的症狀，也可同時出現兩個系統損傷的症狀。

心腎綜合徵的常見症狀有哪些^[5][7]？

急性心力衰竭的症狀

• 由心肌梗死引起者，表現為呼吸困難、強迫坐位、煩躁、大汗、咳嗽，甚至咳粉紅色泡沫樣痰，同時伴心率增快、血壓升高或下降。
• 由心源性休克引起者，表現為血壓下降、四肢發涼、面板蒼白、少尿，甚至昏迷等。

慢性心力衰竭的症狀

• 表現為不同程度的呼吸困難，如稍微活動就喘粗氣、夜間陣發性呼吸困難（憋醒）；咳嗽咳痰；乏力、運動量降低；凹陷性水腫（即手指按壓區域性出現）、胸腔積液；尿量減少；腹脹、噁心嘔吐、食慾不振等。

急性腎損傷的症狀

• 初期可能不明顯，隨腎臟損傷加重可出現少尿。由於無法排出毒素及水、電解質和酸鹼平衡紊亂等，還可能出現其他系統的功能紊亂症狀，如噁心嘔吐、腹脹腹瀉、咳粉紅泡沫痰、心律失常、躁動、昏迷、出血傾向等全身症狀。

慢性腎損傷的症狀

• 水、電解質紊亂的症狀，如皮下水腫、體腔積液、血壓升高、食慾不振、嘔吐、心律失常等；
• 血脂異常、血糖異常；
• 高血壓、心力衰竭、動脈硬化和鈣化；
• 氣短、氣促、咳嗽、咳粉紅泡沫痰；
• 出血傾向、貧血；
• 疲乏、注意力不集中、失眠、記憶力減退、性格改變、周圍神經病變症狀（如四肢感覺異常、感覺減弱或消失、肌肉陣攣、肌無力等）；
• 尿毒症期可出現精神異常、意識障礙等症狀；
• 內分泌紊亂；
• 骨質疏鬆、易發骨折等多系統表現。

心腎綜合徵可能引起哪些併發症？

心腎綜合徵本身是一個器官損傷後，引起另一個器官損傷的併發症。但這類疾病一般都會引起不僅限於心臟和腎臟的多器官併發症。

常見併發症包括^[2]：

• 心力衰竭引起腎臟損傷的併發症：如感染、高鉀血癥、腎性貧血、繼發性甲狀旁腺功能亢進、尿毒症性酸中毒、尿毒症性腦病、尿毒症性心肌病、尿毒症性肺水腫、腎性骨營養不良、氮質血癥、心包病變、周圍神經病、胰島素抵抗、骨骼病變。
• 腎臟疾病引起心力衰竭的併發症：如出血傾向、呼吸道感染、急性肺水腫、血栓性疾病、心律失常、心源性肝硬化、電解質紊亂等。

只要不是極短時間內發生的嚴重的急性腎損傷或心肌損傷，心腎綜合徵是完全可以預防的。在累及心臟及腎臟的疾病的全程，都應預防心腎綜合徵^[2]。

具體預防方法如下。

• 預防原發病及其危險因素。
  • 改善生活方式，戒菸戒酒。
  • 控制血糖、血脂、血壓、血尿酸等指標，預防冠心病、心肌病、心律失常等心臟病，預防腎小球疾病等腎臟疾病。
  • 避免接觸心臟毒性或腎臟毒性毒物及藥物。
• 發現相關原發病後儘早、持續評估心臟和腎臟功能，注意藥物選擇和劑量。
• 若發生心功能不全，避免上文所述的引起腎功能惡化的誘因，並積極治療心臟疾病、維持心功能。
• 若發生急性腎損傷或慢性腎臟病，積極應用保護心功能的措施，儘快恢復腎臟功能或行腎臟替代治療，積極治療電解質紊亂、貧血等併發症。
• 積極治療糖尿病、膿毒症等全身系統性疾病，早期保護心、腎功能。
• 接受正規醫院醫生的治療。

（感謝首都醫科大學附屬北京安貞醫院趙冠棋醫師撰寫本文）